Инфекционно-токсический шок

• внутренние кровотечения развиваются в результате закрытых травм брюшной полости;

• прогрессирующе уменьшается количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.    

  Анафилактический шок характеризуется:

• очень  быстрым наступлением катастрофических нарушений АД и пульса вслед за введением лекарственного вещества или укусов насекомых;

• отсутствием  лихорадки и токсикоза в начальном  периоде;

• жалобами больного на затруднение дыхания  и связанную с этим одышку;

• более  быстрым прогрессированием процесса, чем при развитии ИТШ;

• отсутствием  выраженного лейкоцитоза и нейтрофилеза.    

 При кардиогенном шоке наблюдаются:

• частое развитие в пожилом возрасте, при  инфаркте миокарда, на фоне длительно  существовавшей ИБС;

• физическое перенапряжение, наличие психоэмоциональных перегрузок в ближнем анамнезе;

• ведущий  характер болевого синдрома, ощущение перебоев в работе сердца, дискомфорт в области сердца;

• быстрое  появление выраженного цианоза;

• отсутствие лихорадки, токсикоза, выраженного  лейкоцитоза и нейтрофилеза;

• на ЭКГ  появляются признаки ишемии миокарда, разнообразные нарушения ритма.

При брюшном тифе возможно тяжелое течение с выраженным угнетением сознания и гипотензией, что может симулировать позднюю стадию ИТШ. Однако при этом:

• нет  предшествующей фазы психомоторного возбуждения;

• повышение  температуры имеет длительную тенденцию  с развитием лихорадочной кривой постоянного типа;

• характерна брадикардия, в том числе абсолютная;

• максимально  развивается лихорадка, угнетение  сознания и гипотензии наблюдается  поздно, на 2-3-й неделе болезни;

• отсутствует  тахипноэ;

• в  крови наблюдается лейкопения и  лимфоцитоз.    

 Необходимо  заметить, что в редких случаях  при брюшном тифе может развиться  истинный ИТШ.    

  При сыпном тифе:

• у  больного педикулез или был в  контакте с подобными лицами;

• не выражено тахипноэ;

• частота  пульса не соответствует степени  снижения АД;

• психомоторное  возбуждение явно преобладает над  процессами угнетения ЦНС, сопровождаясь  выраженным галлюцинозом, делириозным состоянием;

• на 3-4-й  день появляется сыпь, которая имеет  розеолезно-петехиальный характер, напоминая звездное небо;

• нарушение  отделения мочи чаще обусловлено  парадоксальной ишурией;

• в  крови не обнаруживается нейтрофилез.

Диагностика заболевания  

    Общеклинические методы для диагностики ИТШ и его стадий имеют второстепенное значение. Общий анализ крови отражает бактериальный характер повреждения – отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. В случаях глубокого шока возможна лейкопения. Достаточно остро при ИТШ стоит проблема вязкости крови, так как усиливаются агрегационная способность не только тромбоцитов, но и эритроцитов. С другой стороны, со снижением гематокрита уменьшается и кислородотранспортное свойство крови, поэтому принято расценивать наиболее благоприятным уровень гематокрита около 0,33-0,35 (с колебаниями 0,30-0,40). В общем анализе мочи возможна цилиндрурия, эритроцитурия.     

 Наиболее  распространена диагностика метаболических  расстройств по изменению КОС  и обмена глюкозы. Глубина,  характер и форма расстройств  КОС зависят от стадии развития  шока. На начальной стадии может  отмечаться респираторный алкалоз,  который достаточно быстро сменяется  на метаболический ацидоз.   

 Закономерно  развивается ДВС-синдром; на ранних стадиях ИТШ количество тромбоцитов, уровень протромбина, фибриногена, время свертывания нестабилизированной крови может быть в пределах нормы. При дальнейшем прогрессировании ИТШ эти показатели снижаются, время свертывания удлиняется, становятся положительными этаноловый и β-нафтоловый тесты.    

 На 2-й стадии уменьшается уровень  калия, повышается – натрия, в  артериальной крови снижается  концентрация углекислоты, бикарбонатов  плазмы.   

 При  проведении специализированной  терапии ИТШ в условиях современной  реанимационной клиники необходимо  иметь объективную информацию  о сердечном выбросе. Наиболее  информативным считается термодилюционный метод с применением плавающего катетера Свена-Ганса. Кроме получения информации о сердечном выбросе, эта методика позволяет определять так называемое давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), то есть уровень давления в левом предсердии, что характеризует преднагрузку.     

 Одна  из важнейших проблем диагностики  ИТШ – оценка транспорта кислорода  и уровня гипоксии. Гипердинамическое состояние сердечно-сосудистой системы на начальном этапе ИТШ обусловливает как повышение доставки кислорода, так и увеличение его потребления. Расход кислорода снижается, так как уменьшается экстракция его на периферии из-за раскрытия артериовенозных шунтов. В период 1-й стадии тканям временно удается извлекать до 60% О2 и даже больше. Увеличение элиминации кислорода в тканях может свидетельствовать как о повышении его потребления, так и об уменьшении его доставки. Высокое поглощение кислорода тканями в сочетании с низким кислородным потоком свидетельствует о возможности неблагоприятного исхода. При ИТШ существенно нарушен периферический кровоток и шунтирование. Поэтому даже при высоких показателях кислородного снабжения имеет место гипоксия с высоким кислородным дефицитом. Резкое падение потребления кислорода, которое ранее было чрезвычайно высоким, может быть неблагоприятным признаком, свидетельством скорого летального исхода.

Цели терапии при инфекционно-токсическом шоке

1) восстановление  микроциркуляции

2) детоксикация

3) нормализация  гемостаза

4) коррекция  метаболического ацидоза

5) коррекция  функций других органов, предупреждение  и купирование острой дыхательной,  почечной и печеночной недостаточности

Инфузионная терапия при инфекционно-токсическом шоке

- кристаллоидные растворы чередуют с коллоидными.

Механизм действия. Кристаллоидные растворы способствуют «разведению» токсинов, что приводит к уменьшению их концентрации в крови. Коллоидные растворы способствуют привлечению жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло (уменьшение интерстициального отека, устранение гиповолемии, улучшение реологических свойств крови) и детоксикации организма.

Дозы. Объем вливаемых  кристаллоидных растворов (0,9% раствор NaCl, лактосоль) составляет около 1,5 литров для взрослых. Объем вливаемых коллоидных растворов (альбумин, реополиглюкин) - не более 1,2 - 1,5 литров для взрослых. Дозировка коллоидных растворов для детей - 15 - 20 мл/кг. Общий объем вливаемой жидкости - до 4 - 6 л для взрослых; для детей - не более 150 - 160 мл/кг в сут (включая оральную регидратацию). Сигнал к снижению скорости инфузионной терапии - повышение центрального венозного давления выше 140 мм водного столба. Введение плазмы противопоказано из-за возможности образования иммунных комплексов, которые могут ухудшить микроциркуляцию.

Введение глюкозо-инсулиновой смеси (детоксикация).

Для уменьшения метаболического ацидоза - 300 - 400 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия.

Введение жидкости сопровождается введением лазикса!!!

Фармакотерапия  инфекционно-токсического шока

Лекарственные препараты вводят внутривенно, в  резинку инфузионной системы, параллельно с проведением инфузионной терапии кристаллоидными растворами.

- Глюкокортикостероиды.

Механизм действия - способствуют восстановлению кровообращения.

Дозы - преднизолон 10 - 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона, при положительной динамике дальнейшее введение глюкокортикостероидов повторяют через 6 - 8 часов, при отсутствии положительной динамики, при инфекционно-токсическом шоке 3 - 4 степени - повторные введения через 15 - 20 мин.

- Гепарин.

Начинают применять  в фазу гиперкоагуляции ДВС синдрома.

Способы введения и дозы - в/в, сначала одномоментно, а затем капельно по 5 тыс ЕД под контролем времени свертывания крови (не более 18 мин).

- Ингибиторы фибринолиза (контрикал).

Показания к  применению - инфекционно-токсический  шок 3 - 4 степени.

Особенности применения - сочетать с введением гепарина.

Дозы - для контрикала 20 тыс ЕД.

- Допамин.

Цель применения - восстановление почечного кровотока.

Дозы - 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 18 - 20 кап/мин.

- Пентоксифиллин (трентал).

Цель применения - улучшение микроциркуляции, повышение неспецифической резистентности организма, нормализация гемостаза.

- Сосудорасширяющие препараты - папаверин, дибазол.

- Сердечные гликозиды - при необходимости.

- Витаминотерапия (особенно аскорбиновая кислота).

Для лечения  основного заболевания возможно применение антибиотиков, которые обладают бактериостатическим действием (левомецитина –сукцинат, доксициклина гидрохлорид, эриторомицина фосфат). Следует учитывать так называемый эндотоксиновый потенциал бактерицидных антибиотиков, которые нельзя применять при грамнегативной флоре, ибо они, действуя разрушительно на бактерии в крови, увеличивают образование эндотоксина, что существенно утяжеляет течение ИТШ. С осторожностью использование бактерицидных с низким эндотоксинообразованием например : имипенем, фторхинолоны, амикацин.

Другие лечебные мероприятия при инфекционно-токсическом шоке

Ингаляция через  носовые катетеры увлажненного кислорода  со скоростью 5 л/мин.

Придание больному положения с приподнятыми до 15^о ногами.

Катетеризация мочевого пузыря для постоянного  контроля за диурезом (мочеотделение 0,5 - 1 мл/мин свидетельствует об эффективности терапии).

После стабилизации гемодинамики возможно применение методов  экстракорпоральной детоксикации, гипербарической оксигенации. 
 

Использованная  литература .

1.Бунин К.В. и Соринсон С.Н. Неотложная терапия при инфекционных болезнях, Л., 1983;

2. Борискин К.В. Неотложные состояния в клинике инфекционных болезней, Л., 2000.

3.Руководство по инфекционным болезням/ред. - член-корреспондент РАМН проф. Ю.В. Лобзин - СПб.: "Издательство Фолиант", 2000. - 936 с.

4. http://urgent.health-ua.com