Хирургические методы лечения пародонтита

Биомодификация корней зубов

Кроме остеопластических материалов и мембран при проведении лоскутных операций необходимо использовать биомодификацию (кондиционирование) корней зубов. Пародонтопатогенная микрофлора способствует возникновению заболевания несколькими способами. Первый заключается в продукции анаэробной флорой эндотоксинов, которые, накапливаясь в цементе зубов, активно поддерживают  воспаление. Кроме того, эндотоксины угнетают рост фибробластов и не позволяют сформироваться надежному соединению периодонтальных структур с поверхностью корня. В принципе, при механическом удалении пораженного цемента возможен рост новых клеток и формирование зубодесневого соединения, однако в клинике полное удаление пораженного цемента и эндотоксинов невозможно. Более того: чрезмерно тщательная обработка влечет полное удаление цемента, и тогда либо регенерация периодонтальной связки не сопровождается приростом зубодесневого прикрепления, либо же формируется анкилоз. Поэтому в целях более полной детоксикации корней и последующего повышения регенеративных свойств поражённых пародонтальных структур корневые поверхности обрабатывают химическими препаратами. 

ЛИМОННАЯ КИСЛОТА (ЛК) 18% концентрации обеспечивает (рН 1,0). Оптимальное время ее аппликации составляет 2-3 минуты. Сглаживание поверхности корня приводит к образованию “смазанного слоя”, но обработка ЛК устраняет этот слой. После этого формируется поверхность корня, покрытая коллагеном и расширенными дентинными канальцами. С ней более активно связываются все клеточные элементы, в первую очередь – из сгустка крови, которые, собственно, и формируют периодонтальную связку (ПДС). Существенно, что при этой методике, как и других, рассматриваемых нами, не происходит повреждения пульпы и мягких тканей. 

ТЕТРАЦИКЛИНА  ГИДРОХЛОРИД (ТГХ) также используют для удаления смазанного слоя  поверхности  корня после предварительной  механической обработки. Его в виде кашицы накладывают на 3-5 минут, после  этого обязательно следует обработанный участок промыть раствором фурациллина или перекиси водорода: сохранившиеся остатки препятствуют формированию кровяного сгустка. Кстати, зачастую требуется легкая травма внутренних поверхностей лоскута, чтобы получить необходимое количество крови. ТГХ обладает практически всеми теми же свойствами воздействия на поверхность корня, что и лимонная кислота, но сверх всего – антибактериальным эффектом на срок до 2 недель – особо необходимым для начала процессов репарации и регенерации. 

Именно в связи  с этим следует учитывать наличие  у пациентов аллергии к препаратам группы тетрациклина, а также и  чувствительности микрофлоры к нему. 

Все перечисленное  обеспечивает лучшее течение регенеративных и репаративных процессов в послеоперационном периоде. Следует учитывать, что эффект ЛК в отношении устранения загрязненного слоя и деминерализации, выше чем у ТГХ, однако длительный антимикробный эффект ТГХ – весьма привлекательная сторона этого препарата. 

ФИБРОНЕКТИН, или  ламинин, является высокомолекулярным гликопротеином. Одним из главных его свойств является клейкость, отсюда понятна и одна из главных особенностей: он не только  стабилизирует кровяной сгусток, но и способствует адгезии клеток ко всем поверхностям внутри раневой поверхности, к коллагену и сглаженной поверхности. Его способность усиливать хемотаксис фибробластов и мезенхимальных клеток наряду с усилением их прикрепления к поверхности корня объясняет целесообразность его применения в пародонтальной хирургии в целях не только биомодификации, но и для улучшения условий процессов регенерации. 

Консервативные  методы лечения

Лечение воспалительных заболеваний пародонта преследует три задачи: воздействие на местный  деструктивно-воспалительный очаг, патогенную микрофлору и реактивность организма. 

До сих пор  не потеряли своего значения механические методы обработки корней зуба с удалением  различных видов зубных депозитов. Другая группа методов относится  к хирургическому лечению заболеваний  пародонта. В основе их лежит хирургическое  удаление патологических десневых карманов с резекцией десны и формированием нормального десневого желобка, резекцией маргинальной кости с восстановлением ее нормальных контуров и другие резекционные методы. 

В последние  два десятилетия получило научное  обоснование и практическое применение принципиально важное положение  о том, что если удается справиться с патогенной пародонтальной инфекцией, то хирургическое вмешательство с удалением десневых карманов не является абсолютно неизбежным для успешного лечения пародонтита, ибо сочетание различных форм механической и противобактериаль-ной терапии позволяют не только приостановить деструктивно-воспалительный процесс, но и добиться регенерации мягких тканей пародонта (Page, 1993). Эти терапевтические методы оказались особенно эффективными, когда усиливались корригирующей и модифицирующей терапией выявленных дефектов общей реактивности организма пациентов и адекватным фармакологическим воздействием на локальный репаративно-регенеративный процесс в патологическом очаге. 

Консервативные  методы лечения воспалительных заболеваний  пародонта А. П. Канканян и В. К. Леонтьев (1998) подразделяют на локальные и общие. 

К основным локальным  методам авторы относят: 

- механическую  терапию (обработка корней, удаление  бляшек и другие); 

- устранение  факторов, приводящих к микротравматизации пародонта; 

- соблюдение  правил оральной гигиены и  отказ от курения; 

- местное применение  антибактериальных средств; 

- местное использование  препаратов, подавляющих локальные  деструктивно-воспалительные явления  и способствующие регенерации. 

Консервативные  методы лечения воспалительных заболеваний пародонта направлены на восстановление гомеостаза его тканей. Они включают в себя использование лекарственных средств, купирующих патогенетические механизмы поражения пародонта. В арсенале этих препаратов часто используют нестероидные и стероидные противовоспалительные средства. Нестероидные препараты {аспирин, аклофенак, дифлузинал и др.) обладают противовоспалительным, жаропонижающим и болеутоляющим действием.

  Стероидные лекарственные средства (глюкокортикоиды) Эффективно влияют на все фазы воспаления, способствуя их благоприятному завершению. Однако при их длительном применении может быть такое осложнение, как тканевая иммунодепрессия. 

Другая группа включает в себя препараты, потенцирующие  функцию циркулирующих лейкоцитов, которые препятствуют в очаге  воспаления фиксации к тканям повреждающих агентов, увеличивают ре­зистентность тканей пародонта (метронидазол).

Важное значение в лечении поражений пародонта  имеет общеукрепляющая терапия, включающая в себя Седативные средства и Витаминотерапию В виде поливитаминных комплексов (комплевит, ген-девит, тетравит, ундевит и др.). 

К средствам, обладающим выраженным регенераторным действием, относят производные гиалуроновой кислоты, на основе которой созданы остеотропные препараты направленной регенерации типа "Ги-алюк" (Безрукова А. П., Истранов Л. П., 1999). 

Одним из важных компонентов комплексной терапии  воспалительных заболеваний пародонта  является антибактериальная терапия. Эффективность использования антимикробных средств при гингивите оценивается достаточно положительно. Менее выраженный клинический эффект отмечен при хроническом пародонтите, его прогрессирующих рефрактерных формах. Однако по мнению А. П. Канканяна и В. К. Леонтьева (1998), это обусловлено врачебными ошибками к определению показаний для локального или системного применения антибиотика, в адекватном применении препарата, при выборе схемы его назначения. 

Проведение антибактериальной  терапии предполагает выявление  патогенных бактерий, содержащихся в  зубных бляшках, и определение их чувствительности к антибактериальным  препаратам. Однако в настоящее время  повсеместное проведение этих микробиологических исследований из-за их сложности и  дороговизны весьма затруднено. Поэтому  основной принцип антибактериальной  терапии сегодня состоит в  использовании лекарств с широким спектром антимикробного направленного действия. При этом важно сохранить в ротовой полости присутствие нормальных сапрофитов, что является важной мерой профилактики рецидивов воспаления пародонта и возникновению кандидоза(Кравченко В. В., Решетникова В. П., 1999). 

Антибактериальные средства подразделяют на Неспецифические  антимикробные препараты и антибиотики. 

Неспецифические антимикробные препараты Обеспечивают антибактериальный эффект при местном применении. Их назначают для профилактики образования или удаления бактериальных зубных бляшек. Наиболее популярные современные неспецифические препараты представлены в табл. 14. 

К широко применяемым  методам местного использования  препаратов (орошение, полоскание, аппликация, ирригация) присоединились новые фармацевтические технологии.

Вопрос об энтеральном и парентеральном использовании антибиотиков при гингивите и пародонтите изучается постоянно, но не следует ожидать предложений по каким-то определенным фиксированным схемам их применения. Солидный материал отечественных и зарубежных исследователей по основным препаратам для лечения пародон-тальной инфекции представлен в работе А. П.Канканяна и В. К.Леонтьева (1998) (табл. 15). 

Учитывая важную роль антибактериальных препаратов в лечении гингивита и пародонтита, а также их большой арсенал, стоматолог должен постоянно держать в поле зрения вопрос об их побочном действии, как при местном, так и неместном применении, педантично каждый раз обращаясь к аннотациям этих препаратов и фармакологическим справочникам. Это поможет избежать ряда серьезных осложнений: аллергических реакций, грибковой инвазии, подавления нормальной микрофлоры ротовой полости, псевдомембранозного колита и других. 

А. П. Зузова, A. C. Забелин (2002) предлагают дифференцированный подход к антибактериальной терапии при воспалительных заболеваниях пародонта. Авторы установили, что при гингивите резиду-альная флора, как правило, замещается грамотрицательной анаэробной. При остром процессе обнаруживают Р. gingivalis, а при хроническом - Р. intermedia. У больных СПИДом частым возбудителем гингивита является С. rectum. Во всех случаях наиболее эффективным является Фенокиметилпенициллин. При необходимости второго курса лечения авторы рекомендуют Метронидазол, Или Сочетание метрони-дазола с бензилпенициллином. При пародонтите микробный профиль возбудителей более разнообразный. У взрослых при пародонтите наиболее часто выделяют пигментированные бактероиды (Р. gingivalis, P. intermedia, P. melaninogenica). В ювенильном возрасте очень быстро в процесс вовлекается костная ткань, где ведущую роль играет А. actinomycetemcomitans. Здесь препаратами выбора являются Доксициклин Или Тетрациклин в сочетании с амоксициллином (клавулана-том). При отсутствии этих антибиотиков можно назначить Спирамицин, спирамицин с метронидазолом, цефуроксим аксетил, цефаклор, метронидазол. Больным с нейтропенией или лейкопенией после химиотерапии назначают Пиперациллин (тазобактам, тикарциллин/кла-вуланат) с аминогликозидами, имепенем (Зузова А. П., Забелин A. C., 2002). 

Филатовский стебель. При пластических операциях на поверхности тела широко пользуются перемещением кожных  лоскутов  на   восстанавливаемый участок с прилежащих мест или других участков тела (см. Кожная пластика). Предложенная В. П. Филатовым методика формирования кожного лоскута на питающей ножке (рис. 4) значительно расширила сферу применения кожной пластики, позволила использовать кожные лоскуты для создания недостающих или утраченных органов (пальцы, половой член, нос, ушные раковины и т. д.)