Хирургические методы лечения пародонтита

Введение

        Современная жизнь диктует человеку определенный ритм, от которого он никак не может уйти.  Все больше времени люди уделяют социальному благополучию, пренебрегая порой обыденными, но очень важными вещами: здоровое питание, полноценный сон, соответствующая гигиена полости рта.

         Цель моей работы состоит в том, чтобы нагляднейшим образом показать слушателям (а кому-то напомнить), что происходит в полости рта при несоответствующем уходе и куда, а вернее к  кому, это может привести.

         Задачей же моего исследования  было донести до слушателя,  какие «нелицеприятные», а главное  – пагубные для организма состояния  несет в себе пародонтит и  как эта проблема решается  в хирургической практике.

         Актуальность не вызывает никаких сомнений, поскольку по данным ВОЗ на 1999 год распространенность заболеваний пародонта среди населения в возрасте 18-26 составляла 79%, а в 2008 году -   уже 85%. Я ни в коем случае не утверждаю, что плохая гигиена – единственный инициирующий фактор, но могу с полной уверенностью заявить , что он - один из ведущих, так как первопричиной воспалительных заболеваний пародонта бесспорно считаются зубные отложения. 

Этиология и патогенез:

      История изучения причин и механизмов заболеваний пародонта различного генеза, в том числе и воспалительного, насчитывает многие десятилетия. Были созданы теории патогенеза этих заболеваний (сосудистая, неврогенная, аутоиммунная и др.), которые, однако, не раскрыли все стороны их развития. Правильнее, вероятно, говорить о значении в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта, включая и пародонтит, ряда местных и общих факторов.

      К местным следует отнести : аномалии прикуса и развития зубов (скученность и дистопия), аномалии развития мягких тканей полости рта (мелкое преддверие, короткая уздечка губ, неправильное ее прикрепление и др.).

Общие факторы  представлены рядом фоновых заболеваний: эндокринной (сахарный диабет, болезнь  Иценко-Кушинга, болезни половых органов) и нервной (олигофрения) систем, ревматическими болезнями, заболеваниями пищеварительной (язвенная болезнь, хронический гепатит), сердечно-сосудистой (атеросклероз, гипертоническая болезнь) систем, болезнями обмена веществ, авитаминозами.

      Сочетание местных и общих факторов создает условия для патогенного воздействия ассоциации микроорганизмов зубного налета или зубного камня, что определяет развитие гингивита и начальной стадии пародонтита. При этом происходят изменения количества  и качества (вязкость, бактерицидность) слюны и ротовой жидкости, от которых зависит образование как зубного налета, так и зубного камня. Безусловное значение и развитие пародонтита имеет микроангиопатия различного генеза, отражающая характер фонового заболевания (общие факторы), с которой связано нарастание гипоксии, нарушение трофики и регенерации ткани, в том числе и пародонта.

       В стадии выраженных изменений деструкции костной ткани пародонтита связана с воспалением, при котором образуется много биологически активных веществ. Это прежде всего лизосомные ферменты полиморфно-ядерных лейкоцитов и медиаторы эффекторных клеток иммунной системы.

        Из вышесказанного ясно следует то, о чем я сказал еще во введении: многие факторы являются основой для развития этого заболевания. Но безусловным лидером, своего рода пусковым механизмом, является плохая гигиена полости рта, особенно в случае наличия у пациента какого-либо общего или местного условия возникновения пародонтита.

        Процесс начинается с воспаления  десны и проявляется хроническим катаральным или гипертрофическим гингивитом. В просвете десневых борозд наблюдаются значительные накопления рыхлых базофильных масс, образующих над- и поддесневой налет, в котором можно различить скопления микробов, слущенные эпителиальные клетки, лейкоциты, остатки пищи. Кроме зубного налета находят и зубной камень. Эпителий маргинальной десны с явлениями баллонной дистрофии и некроза плохо регенерирует и замещается ротовым эпителием. В соединительной ткани десны развиваются явления мукоидного, фибриноидного набухания, возникают васкулиты. Воспаление захватывает и альвеолярную часть десны. В результате воспаления десны зубодесневое соединение, а затем и круговая связка зуба разрушаются, формируется зубодесневой карман, микробы и их токсины проникают в периодонтальную щель, где также начинается воспалительный процесс, она расширяется. Уже на ранней стадии пародонтита в костной ткани пародонта обнаруживаются признаки резорбции кости. Рассасывание кости ведет к формированию пародонтального кармана, который заполняется бесструктурной массой, содержащей колонии микробов, остатки пищи, большое число лизированных лейкоцитов. Наружная стенка кармана и дно ее образованы грануляционной тканью, покрытой и пронизанной тяжами многослойного плоского эпителия, он даже достигает верхушки зуба. В этой ткани содержится много нейтрофилов, плазматических клеток, макрофагов и лимфоцитов. Все это приводит к развитию остеопороза в альвеолярных отростках челюстей. При пародонтите в ткани зуба наблюдается резорбция цемента с формированием цементных и цементно-дентинных ниш. Одновременно происходит новообразование цемента (гиперцементоз) и костных балочек. В пульпе зуба развиваются реактивные изменения (дистрофия, атрофия).

Отдельно хотелось бы обратить внимание на появившееся поколение пациентов с дефицитом жевательной нагрузки. Ни для кого не является секретом, что именно жевательная нагрузка в период сменного прикуса является фактором, стимулирующим ростковые зоны челюстей. Урбанизация, изменение пищевого рациона на более мягкую, технологически переработанную пищу приводят к значительному снижению нагрузки на челюстные кости, и следовательно, на уменьшение челюстных костей как в размерах, так и по соотношению таких составляющих, как компактная пластинка — губчатое вещество (в сторону уменьшения количества и качества компактной пластинки) 

Хирургические методы лечения

Следует отметить, что любое лечение пародонтита  начинается с профессиональной чистки зубов.

       Хирургический этап в комплексном лечении большинства воспалительных форм заболеваний пародонта является обязательным. Все вмешательства на пародонте можно разделить на 2 большие группы. К первой группе относятся вмешательства, направленные на устранение ПК:

• гингивэктомия;
• апикальное смещение лоскута;
• кюретаж ПК закрытый;
• кюретаж ПК открытый;
• лоскутные операции.

      Именно этот комплекс операций я попытаюсь осветить в рамках моей работы. Вторую же группу составляют вмешательства, направленные на устранение нарушений строения мягких тканей преддверия полости рта, которые не только утяжеляют течение воспалительного процесса в пародонте, но в ряде случаев сами являются причинами специфических его поражений. К ним относятся:

• пластика уздечек и тяжей;
• вестибулопластика;
• операции по устранению рецессий (перемещенные лоскуты на ножке: коронарный, латеральный и субэпителиальный небный лоскут).

      Целью всех видов вмешательств 1-й группы является устранение карманов (истинных и ложных), которые являются резервуаром микробных скоплений и продуктов их жизнедеятельности. При ложном кармане целостность зубодесневого соединения не нарушена, глубина кармана увеличивается за счет гипертрофии или отечности десны. Глубину пародонтального кармана измеряют градуированным зондом, тонкой гладилкой. Глубина определяется от десневого края до наиболее глубокой точки, измерения проводятся с медиальной, дистальной, наружной и внутренней поверхности зуба. Характер и радикальность вмешательств зависит от глубины ПК. Также необходимым условием для этих вмешательств являются нормальная ширина прикрепленной (кератинизированной) десны и отсутствие патологии преддверия полости рта.

     Гингивэктомия (Robicsek) является главной методикой устранения явлений гипертрофических разрастаний десневого края даже без наличия истинных ПК. Реже она применяется с целью полного или частичного иссечения стенок карманов, когда косметический эффект не является определяющим для пациента. Гингивэктомия применяют еще, когда необходимо увеличить высоту коронок зубов в целях протезирования, либо иссечения «капюшонов».

После анестезии  специальным пинцетом-маркером измеряют глубину карманов и наносят по 2-3 ориентировочные точки с вестибулярной и оральной сторон. Разрезы проводят от дистального участка к центру (нельзя начинать их в области межзубных сосочков!). Иссеченную десну удаляют и проводят окончательную обработку корней. Участок вмешательства закрывают пародонтальной повязкой.

Поскольку после  вмешательства обнажаются шейки  зубов, то наиболее частым осложнением  является их повышенная чувствительность. Операцию не следует проводить пациентам, которые очень требовательны  к косметическому результату.

       Апикальное смещение лоскута (Neumen) проводят в тех случаях, когда имеется глубокий ПК, а устранить его невозможно в связи с недостаточной шириной прикрепленной десны, либо в связи с полным ее отсутствием (по последней причине ПК прогрессивно углубляется). Эта операция позволяет не только устранить карман , но одновременно и создать защитную зону прикрепления и таким образом предупредить дальнейшее углубление ПК. Главным недостатком этой операции является обнажение корня, но при этом следует понимать, что эта методика резективна, т.е. заключается в уменьшении (удалении) пародонтального канала путем иссечения или ампутации тканей, образующих стенки кармана вокруг зуба ( удаление тканей десны, альвеолярной кости, тканей зуба). Дальнейшая же косметическая реабилитация проводится ортопедом.

Под анестезией после зондирования делают разрезы (фестончатый внутрибороздковый с вестибулярной стороны и скошенный на оральной поверхности). Лоскуты отслаивают от подлежащей кости, затем с вестибулярной стороны внутреннюю поверхность кармана удаляют кюретой, а с оральной проводят гингивэктомию до необходимого уровня. Поверхность корней обрабатывают, вестибулярный лоскут смещают апикально и фиксируют с помощью швов.

        Кюретаж закрытый (Hirschfeld) проводят при глубине карманов не более 6 мм с помощью набора кюрет при обязательном обезболивании только после надежного устранения воспаления и гноетечения из карманов и удаления зубных отложений. Зубной камень удаляют с помощью УЗ  аппаратов, а затем в это же посещение проводят сглаживание корневых поверхностей и удаление грануляций из ПК. УЗ метод позволяет не только сократить время обработки, но и использовать в качестве орошения антисептический раствор, что существенно повышает антимикробный эффект + губительное воздействие на микробные стенки УЗ вибрации.    

       Данный метод вызывает оживленные дискуссии, особенно в последние годы. Такой метод «вслепую» никак не может гарантировать  полноценной обработки ни корневых поверхностей, ни стенок карманов. Положительный исход операции возможен только при условии идеального снятия  зубного камня во всех отделах ПК, но в реальной практике (по исследованиям ЦНИИС) этого достичь невозможно. Потом, достигнутый эффект после УЗ обработки сохраняется только при условии тщательного гигиенического ухода со стороны пациента (но в реальности это также практически недостижимо, так как к этой операции скорее всего привела устойчиво неудовлетворительная гигиена).

        С другой стороны, катастрофическая  нехватка профессиональных хирургов-пародонтологов (закрытый кюретаж должен уметь производить все стоматологи), несогласие пациентов на лоскутные операции (не более 25% из всех нуждающихся), невозможность многих оплатить эти операции заставляют сегодня в большинстве своем применять этот метод.

         Кюретаж открытый был предложен с целью преодоления недостатков закрытого кюретажа: более полноценно удалить зубные отложения и грануляции из карманов от 4 до 6 мм. Это самое простое из хирургических вмешательств. Существуют различные методики его проведения: модифицированный лоскут Видманна – авторы Рамфьорд и Нисле, процедура иссечения нового прикрепления – методика Юкна, методика Лемецкой и Козловской, которые отличаются несущественными методическими деталями, т.к. рассчитаны на разные уровни мастерства специалистов. При этом вмешательстве нельзя обработать внутрикостные карманы, не всегда обеспечивается надежное формирование зубодесневого прикрепления на новом уровне, т.е. чаще всего достигается не улучшение, а стабилизация состояния пародонта.

Под инфильтрационной анестезией скальпелем проводят фестончатый, скошенный внутрь разрез до основания кармана. После отслаивания лоскутов удаляют остатки зубного камня и грануляции с помощью кюрет Грейси, корневые поверхности зубов сглаживают пародонтальными борами, биомодифицируют тетрациклином гидрохлорида. Это лекарство в виде кашицы накладывают на 3-5 мин в ПК и зону корней. Участок вмешательства промывают антисептическим раствором - перекись водорода или фурацилин, но не хлоргексидин! Затем проводят деэпителизацию лоскута изнутри с помощью пародонтологических ножниц. При отсутствии достаточного количества крови в ране слегка травмируют стенки карманов, чтобы сформировался надёжный кровяной сгусток . В межзубных промежутках накладывают узловые швы, а затем пародонтальную повязку на 3 сут. При методике Рамфьорда повязку накладывают только на 3 суток, а по Лемницкой – швы вообще не накладывают и повязку сохраняют в течение 9 суток, меняя каждые 3 дня.