Гломерулонефрит

Медицинское оборудование:

Аппарат ультразвукового  исследования почек (УЗИ почек) - метод, основанный на принципе эхолокации. Ультразвуковой передатчик излучает звуковые волны высокой частоты. Волны попадают на объект, отражаются от него и поступают в принимающее устройство (ресивер), интерпретирующее их в виде картинки на экране монитора. Глаз простого человека не увидит на таком мониторе ничего, кроме темных и светлых пятен, однако специалист может судить по ним о расположении, форме и состоянии исследуемого органа.

Это малоинвазивная процедура, с помощью которой можно установить форму, размер и местоположение почек. С помощью ультразвука почек (УЗИ почек) можно быстро визуализировать почки, оценить их структуру, а также почечный кровоток.

Радиоизотопная  ангиоренография - в организм пациента вводятся радиоактивные изотопы – вещества, способные испускать радиоактивные лучи. При введении они смешиваются с другими веществами, накапливающимися во внутренних органах, и исполняют роль «меток» которые дают возможность обнаружить во внутренних органах введенные препараты, могущие указать на изменения, новообразования и. т. д.

В урологии радиоизотопные исследования позволяют определить степень подвижности  почек, обнаружить нарушения их функционирования и оценить жизнеспособность каждой почки, а также выявить те или  иные заболевания. К примеру, методом  радиоизотопной ангиоренографии можно  диагностировать гломерулонефрит.

Электрокардиограф - прибор, предназначенный для измерения и регистрации разности потенциалов сердца.

Офтальмоскоп – для исследования глазного дна. Принцип офтальмоскопии заключается в том, что часть лучей, попадающих в глаз, отражается его тканями и выходит обратно. Собирая их, наблюдают изображение глазного дна.

Аппараты для гемодиализа - состоят из трех компонентов: устройства для подачи крови, устройства для приготовления и подачи диализирующего раствора и диализатора. Это один из  методов внепочечного очищения крови.

Тонометр - прибор для измерения артериального давления.

Термометр – для измерениия температуры тела.

Биопсийный эндоскоп – предназначен для взятия пробы 
ткани с определенного участка для последующего гистологического анализа под визуальным контролем.

Лабораторные инструменты для взятия проб:

-скарификатор-копье – для взятия  проб крови из пальца;

-гемоцитометр – предназначен  для счета форменных элементов  крови – лейкоцитов и эритроцитов;

-гемометр ГС-3 – предназначен  для определения концентрации  гемоглобина в крови;

-СОЭ-метр ПР-3 – предназначен  для определения скорости оседания  эритроцитов по методу Панченкова;

-урометр торсионный – для определения плотности мочи.

Дифференциальный  диагноз.

Основные заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз при гломерулонефрите:

-амилоидоз почек,

-поражение почек при сахарном диабете,

-хронический пиелонефрит,

-мочекаменная болезнь,

-поликистоз почек,

-опухоли почек,

-специфические поражения почек (туберкулез),

-поражение почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани,

-нефроптоз,

-медикаментозное поражение почек,

-гипертоническая болезнь,

-нефропатия беременных,

-поражение почек при подагре («подагрическая» почка).

 

 

Возможные осложнения.

При остром гломерулонефрите:

-ОПН (анурия, азотемия, гиперкалиемия, уремический отек легких);

-острая сердечная недостаточность (левожелудочковая или тотальная, сердечный отек легких);

-эклампсия (потеря сознания, клонические и тонические судороги);

-кровоизлияния в головной мозг;

-острые нарушения зрения (преходящая слепота вследствие спазма и отека сетчатки).

При хроническом гломерулонефрите:

-ХПН;

-нефротический криз;

 -сердечно-сосудистая недостаточность на фоне артериальной гипертензии;

-инсульт;

-тромбозы;

-слепота;

-азотемическая уремия, обусловленная нарушением функций почек, прежде всего концентрационной, а позже и фильтрационной;

-сепсис;

-рожистое воспаление;

-частые гнойные инфекции.

Исходы.

Исходы острого гломерулонефрита могут быть следующими

У большинства больных наблюдается  полное стойкое выздоровление, у 10-20% - переход в хронический гломерулонефрит. Летальные исходы редки и связаны  либо со злокачественной формой, либо с тяжелыми осложнениями (кровоизлияние  в головной мозг, острая сердечная  недостаточность, отек легких).

Переход в хронический гломерулонефрит  нередко наблюдается у больных  затянувшейся (нефротической) формой острого  гломерулонефрита, а также в ряде случаев при латентном течении острого гломерулонефрита.

Хроническому течению болезни  могут способствовать несвоевременная  диагностика и запоздалая госпитализация больного острым гломерулонефритом, неадекватно  проводимая терапия, нарушения больным  режима.

Лица, у которых острый гломерулонефрит  закончился так называемыми остаточными  явлениями при общем удовлетворительном состоянии (остаточная протеинурия  и остаточная эритроцитурия), оказываются (при анализе отдаленных наблюдений) больными латентным хроническим  гломерулонефритом и не могут  считаться выздоровевшими от острого  гломерулонефрита.

Исходом хронического гломерулонефрита является сморщивание почек с развитием хронической почечной недостаточности — хронической уремии.

 Этот исход до последнего  времени наблюдался во всех случаях хронического гломерулонефрита, правда, в различные сроки от начала заболевания. За последние 10— 15 лет прогноз хронического гломерулонефрита в связи с введением в клиническую практику иммунодепрессивной терапии стал значительно лучше. При применении иммунодепрессивной терапии, в частности кортикостероидной, в 70—80% случаев наблюдается положительный эффект, причем в 14—18% случаев—полная ремиссия болезни с исчезновением всех как общих, так и мочевых симптомов.

Формулировка клинического сестринского диагноза.

Пациентам с данным заболеванием медсестра  может поставить следующий сестринский  диагноз:

-отеки различной степени выраженности; 
-головная боль, головокружение, общая слабость; 
-боли в поясничной области; 
-дизурические явления; 
-лихорадка, озноб;

-одышка; 
-боли в сердце; 
-тахикардия или брадикардия; 
-тошнота, рвота; 
-жажда, сухость во рту. 

Лечение.

Диагноз заболевания гломерулонефрит на   догоспитальном   этапе , как правило, только предположительный. Для обследования больных следует госпитализировать.

Лечение гломерулонефрита включает назначение постельного режима и соблюдение диеты. 

При лечении гломерулонефрита показана диета №7. Необходимо ограничить поступление в организм соли и воды и умеренно ограничить поступление белка. Суточное потребление поваренной соли в пище не должно превышать 2 г. Из белковых продуктов следует употреблять творог, яичный белок. Суточное потребление жиров разрешаются в количестве 50г. Суточная норма жидкости составляет 600-1000 мл. Из рациона больных гломерулонефритом исключают мясные супы.

Лечение при остром гломерулонефрите длится около 10 дней. С учетом причины возникновения острого гломерулонефрита (чаще стрептококковая инфекция горла) назначают препараты пенициллина (Бензилпенициллин прокаин, Феноксиметилпенициллин, Амоксициллин) в дозах подбираемых врачом. 

Подросткам и взрослым с массой тела менее 80 кг назначают по 500 мг каждые 8 часов.

Назначение антибиотиков при гломерулонефрите подавляет  инфекцию и снижает количество циркулирующих  в крови комплексов антитело-микроб, атакующих почки.

При значительных отеках показано назначение мочегонных препаратов (Гипотиазид, Фуросемид, Этакриновая кислота).

Артериальная гипертония у больных с гломерулонефритом  лечится ингибиторами ангиотензин  превращающего фермента (Каптоприл, Эналаприл, Берлиприл) и мочегонными.

Чаще всего, при правильном лечении, острый гломерулонефрит заканчивается  полным выздоровлением больного и восстановлением  нормальной работы почек.

Лечение хронического и подострого гломерулонефрита.

Учитывая механизм развития гломерулонефрита, лечение хронического и подострого гломерулонефрита направлено на устранение 3 основных звеньев развития заболевания (иммунный ответ, иммунное воспаление, склеротические процессы в почках).

Подавление иммунного ответа.

В большинстве случаев  для подавления иммунного ответа пациентам с гломерулонефритом  назначают иммунодепрессанты. К  препаратам, которые подавляют иммунный ответ, относятся:

-Глюкокортикоиды (Преднизолон в дозе 1 мг/кг). Лечение преднизолоном назначают не раньше чем через 3—4 нед от начала заболевания, когда общие симптомы (в частности, артериальная гипертензия) менее выражены  Преднизолон применяют, начиная с дозы 10—20 мг/сут, быстро (в течение 7—10 дней) доводят суточную дозу до 60 мг. Эту дозу продолжают давать в течение 2—3 нед, затем ее постепенно уменьшают. Курс лечения длится 5—6 нед. Общее количество преднизолона на курс 1500—2000 мг. Если за это время не достигается достаточный лечебный эффект, можно продолжить лечение поддерживающими дозами преднизолона (по 10—15 мг/сут) длительно под врачебным контролем. Кортикостероидная терапия влияет как на отечный, так и на мочевой синдром. В последнее время в развитых странах мира широко стала применяться пульс-терапия метилпреднизолоном в высоких дозах.  Пульс-терапия у взрослых эффективна в 100% случаев;

-Цитостатики (Азатиоприн,  Циклофосфамид, Лейкеран);

-Циклоспорин.

Подавление иммунного воспаления.

-Противовоспалительные  препараты;

-Антиагреганты (Курантил, Аспирин);

-Антикоагулянты (Гепарин, Фенилин).

При наличии артериальной гипертензии и особенно при возникновении  эклампсии показана комплексная  гипотензивная терапия периферическими  вазодилататорами (верапамил, гидралазин, нитропруссид натрия, диазоксид) или симпатолитиками (резерпин, клофелин) в сочетании с салуретиками (фуросемид, этакриновая кислота) и транквилизаторами (диазепам и др.). Могут применяться ганглиоблокаторы и В-адреноблокаторы.

В период полной ремиссии возможна хирургическая санация хронических  очагов инфекции, например тонзиллэктомия.

В тяжелых случаях болезни  хронический гломерулонефрит лечение  может потребовать плазмаферез, гемосорбцию, дренаж грудного лимфатического протока и даже трансплантацию почки.

План сестринского ухода.

Лечение острого гломерулонефрита сводится главным образом к тщательному  правильному уходу, соблюдению режима и диеты. В связи с этим резко  возрастает роль медицинской сестры в эффективности проводимой терапии.

Медицинская сестра должна уделять внимание состоянию кожи больного, так как отечная кожа подвержена образованию пролежней.

Кроме этого, следует наблюдать  за действием кишечника и состоянием пульса у такого больного.

Необходимо тщательно следить  за количеством и общим видом  выделяемой мочи. Для этого нужно  в течение суток измерять диурез, учитывая количество выпитой больным  жидкости и количество выделенной мочи, не забывать о потере жидкости другими  путями (с потом, рвотными массами  и пр.). Надо не только измерять количество выделенной мочи, но и осматривать  ее, оценивая, не произошло ли изменения  цвета мочи, прозрачности. Обо всех обнаруженных изменениях следует докладывать  врачу.

Главное назначение сестринского дела в том, чтобы пациент как можно  быстрее обрел независимость  в медицинской помощи. В этом ему  помогают врачи, медицинские сестры, младший медицинский персонал, лаборанты  и т.д. Медицинская сестра находится  в самом центре этого процесса.

Главная роль в приобретении независимости  пациента принадлежит медицинской  сестре, которая сочетает в себе не только аккуратность, приветливость, милосердие, организаторские способности, порядочность, профессиональную компетентность. Она здесь занимает ведущее положение, выступает и как исполнитель, и как организатор.

Неотложные мероприятия, методика их проведения.

Острый гломерулонефрит:

-постельный режим;

-бессолевая диета с ограничением белка;

-пенициллин по 1 млн. ед./сут. в течение 7-10 дней (или полусинтетические пенициллины в обычных дозах); должны быть исключены сульфамиды, нитрофураны, уротропин, нефротоксические антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины и др.);

-при высоком АД - гипотензивные препараты, салуретики;

-при выраженных отеках и олигурии - мочегонные препараты;

-нефротическая форма нефрита требует применения глюкокортикоидных гормональных препаратов (преднизолон в дозе 50-60 мг в сутки); при затянувшихся формах нефрита применяют гепарин внутривенно или внутримышечно по 20-30 тыс. ед./сут.

При острой сердечной недостаточности  применяют строфантин, фуросемид, кислород; при необходимости - кровопускание (300-500 мл).

При острой почечной недостаточности  назначают большие дозы лазикса (300-1000 мг внутривенно), при отсутствии эффекта необходим гемодиализ.

При почечной эклампсии рекомендуется  прежде всего гипотензивная и  дегидратационная терапия. Внутривенно  вводят 20 мл 25% раствора магнезии сернокислой, 6-8 мл 0,5% дибазола; при необходимости - кровопускание (300-500 мл), в тяжелых  случаях обязательна спинномозговая пункция. Кроме того, назначают транквилизаторы (реланиум), снотворные средства (хлоралгидрат).