Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу

7. План  обследования больного
1. ОАК
2. ОАМ + ацетон
3. Копрограмма, соскоб на яйца глист
4. ЭКГ
5. Биохимический анализ крови (билирубин (общий, прямой), трансаминазы (АлАТ, АсАТ), щелочная фосфатаза, α-амилаза, общий белок +фракции, сахар, кетоновые тела)
6. УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка)
7. Посев из зева и носа на флору
8. Кровь на ИФА на лямблии
9. Дуоденальное зондирование
10. Посев желчи на микрофлору
11. Посев кала на дисгруппы, сальмонеллез, условно-патогенную микрофлору
12. Консультация хирурга, инфекциониста, невролога, эндокринолога

 

8. Дифференциальный  диагноз

     Хронический панкреатит

     При хроническом панкреатите больные  предъявляют жалобы на боли в эпигастрии и околопупочной области, часто иррадиирующие в левое подреберье. Боли носят постоянный длительный характер, слабой интенсивности. Хронический панкреатит характеризуется периодами обострения и ремиссии. При осмотре обнаруживаются «цветные» симптомы (симптом Грюнвеля), при пальпации выявляется болезненность в зонах Шоффара, Губергрица, в точке Мейо-Робсона.

     У моей больной также отмечаются боли в эпигастральной и околопупочной областях, но боли средней интенсивности, не иррадиируют, носят приступообразный характер. В анамнезе нет данных о рецидивирующем течении, и симптомы Грюнвеля, Шоффара, Губергрица, Мейо-Робсона отрицательные.

     И при хроническом панкреатите, и  при ДСО боли сопровождаются тошнотой, повторной рвотой, субфебрильной температурой тела, снижением аппетита, что отмечается и у моей больной.

     Для хронического панкреатита характерна полифекалия, кашицеобразный стул. А у больной задержка стула, стул неоформленный, но не кашицеобразный.

     При составлении копрограммы больного хроническим панкреатитом обнаруживается постоянная стеаторея. В копрограмме данной больной стеаторея непостоянная.

     Лабораторные  данные не всегда позволяют дифференцировать эти два заболевания. Для обоих  характерно повышение уровня α-амилазы крови, диастазы мочи, что отмечается и у моей больной. Лишь при длительном течении хронического панкреатита уровень α-амилазы крови может снижаться.

     УЗИ-признаками хронического панкреатита являются гиперэхогенность поджелудочной железы, изменение формы, размеров, нечеткость контуров, расширение вирсунгова протока. У девочки тоже увеличена поджелудочная железа, но контуры ровные, четкие, эхогенность средняя, вирсунгов проток не расширен. 

9. Обоснование клинического диагноза

     На  основании жалоб больной: на периодические  приступообразные умеренные боли в  эпигастрии и околопупочной области, тошноту, повторную рвоту (до 3-х раз), повышение температуры тела до 37°С, сниженный аппетит, запах ацетона изо рта; анамнестических данных: начало заболевания после погрешности в диете, нерациональное питание ребенка, наличие факторов риска (раннее завершение грудного вскармливания, ранние введение прикорма и переход на искусственное питание); данных клинического осмотра: язык обложен белым налетом, при пальпации живот умеренно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях, тошнота, рвота, неоформленный стул; данных лабораторных и инструментальных исследований: повышенный уровень диастазы мочи, ацетонурия, увеличение поджелудочной железы (головка – 8 мм, тело – 6 мм, хвост – 8 мм), ровные контуры ее, четкие, эхогенность средняя, вирсунгов проток не расширен можно выставить диагноз: Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу. Вторичный ацетонемический синдром. 

10. Данные  лабораторных и инструментальных методов исследования курируемого больного

     ОАК от 21.04.10

     Эритроциты  – 3,45×10¹²/л

     Гемоглобин  – 111 г/л

     ЦП  – 0,9

     Лейкоциты – 8,3×10⁹/л

     П/я – 3

     С/я – 57

     Лимфоциты – 29

     Моноциты  – 1

     СОЭ – 9 мм/ч

     Заключение: лейкоцитоз 

     ОАМ от 22.04.10

     Цвет  – желтый

     Прозрачность  – прозрачная

     Удельный  вес – 1012

     Белок – отрицательно

     Лейкоциты – 1 – 2 в поле зрения

     Эпителий  – 1 – 2 в поле зрения

     Заключение: лейкоцитурия 

     Анализ  мочи от 22.04.10

     Диастаза  – 40

     Ацетон - ++++

     Заключение: повышение уровня диастазы, ацетонурия 

     Кровь на ИФА на лямблии от 23.04.10

     Отрицательно

     Заключение: без отклонений 

     Биохимическое исследование крови  от 22.04.10

     Общий белок – 70,3 г/л (норма 66-87)

     Альбумин  – 39,6 г/л (норма 35-52)

     Холестерин  – 3,84 ммоль/л (норма до 5,2)

     В-ЛП – 5,08 ммоль/л (норма 3,3-6,6)

     ТАГ – 3,0 ммоль/л (норма 2,3-4,5)

     Щеллочная фосфатаза – 85,5 Ед/л (норма до 258)

     АЛАТ  – 5,43 Ед/л (норма до 41)

     АСАТ  – 12,26 Ед/л ( норма до 37)

     Альфа-амилаза  – 37,0 Ед/л (норма до 100)

     Общий билирубин – 16,8 мкмоль/л (норма 8,5-20,5)

     Заключение: биохимические показатели крови  в норме 

     УЗИ органов брюшной  полости от 21.04.10

     Печень

     Размеры: правая доля 80 мм, левая доля 40 мм

     Контуры: ровные, четкие

     Эхоструктура: однородная

     Эхогенность: средняя

     Рисунок сосудов: не изменен

     Воротная  вена: 6 мм

     Нижняя  полая вена: 8 мм

     Желчные протоки: не расширены

     Холедох: 3 мм

     Печеночная  вена: 4 вена 

     Желчный пузырь

     Форма: обычная

     Размер  до еды: длина 3,3 мм, ширина 10 мм, объем 1,7 мл

     В полости: однородное содержимое

     Конкременты: не визуализируются 

     Поджелудочная железа

     Размеры: головка 8 мм, тело 6 мм, хвост 8 мм (норма 1-3 года 5×5×7 мм)

     Вирсунгов проток: не расширен

     Контуры: ровные, четкие

     Эхоструктура: однородная

     Эхогенность: средняя 

     Селезенка

     Размеры: длина 70 мм, толщина 36 мм ( норма 1-3 года 70×40 мм)

     Контуры: ровные, четкие

     Структура: однородная

     Эхогенность: не изменена 

     Кишечник

     Перистальтика: активная

     Содержимое: обычное

     Стенки  кишечника: 3 мм

     Л/у: не увеличены

     Червеобразный отросток: не виден

     Образования: не выявлены

     Жидкость: свободной жидкости в брюшной  полости нет

     Прочее: кишечник неравномерно вздут 

     Прочее

     Почки обычного строения 

     Заключение: эхографические признаки увеличения размеров печени и поджелудочной железы 
 

11. Принципы  терапии

1. Стол №5п

     Целевое назначение: снятие болевого синдрома, создание максимального функционального  покоя поджелудочной железе. Механическое щажение желудка, двенадцатиперстной кишки и кишечника, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря.

     Общая характеристика: диета механически  и химически максимально щадящая. Ограничены белок, жир и легкоусвояемые углеводы. Пища протертая, готовят на воде или пару.

     Кроме того, высокожидкостный питьевой режим (минеральная вода без газа, физиологический раствор, раствор глюкозы). 

2. Режим II (полупостельный)

 

3. Этиотропное лечение:

Rp.: Creon 10000 Ед N20 in caps.                                              10000 Ед

        D.S. по 1/3 капсулы 3 раза в день во время еды.

     Креон - ферментный препарат, улучшающий процессы пищеварения. Креон восполняет дефицит ферментов поджелудочной железы, облегчает расщепление белков, жиров и углеводов, что приводит к их более полному всасыванию в кишечнике. При применении Креона улучшается функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, нормализуются процессы пищеварения. 

4. Патогенетическая  терапия:

а) инфузионная терапия:

Rp.: Sol. Glucosae 10% - 200,0 ml

        Insulini 4 ед

        Sol. Kalii chloride 4% - 4,0 ml

        Sol. Calcii gluconatis 10% - 0,5 ml

        D.S. В/в капельно.

     Благодаря участию в различных процессах  обмена веществ, глюкоза оказывает  многообразное действие на организм: усиливает окислительно-восстановительные  процессы в организме, улучшает антитоксическую  функцию печени. Вливание растворов  глюкозы частично восполняет водный дефицит. Глюкоза, поступая в ткани, фосфорилируется, превращаясь в глюкозо-6-фосфат, который активно включается во многие звенья обмена веществ организма. Гипертонический 10 % раствор глюкозы повышает осмотическое давление крови, улучшает обмен веществ; повышает сократимость миокарда; улучшает антитоксическую функцию печени, расширяет сосуды, увеличивает диурез.

     Калия хлорид - средство, восполняющее дефицит  калия в организме. Способствуют поддержанию необходимого внутри- и  внеклеточного уровня калия. Калий - основной внутриклеточный ион, играет важную роль в регуляции различных функций организма. Участвует в поддержании внутриклеточного осмотического давления.

     Кальция глюконат восполняет дефицит кальция в организме. Кальций участвует в формировании костной ткани, процессе свёртывания крови, необходим для поддержания стабильной сердечной деятельности, осуществления процессов передачи нервных импульсов. 

б) витаминотерапия

Rp.: Sol. Natrii chloride 0,9% - 200,0 ml

        Cyanocobalamini – 0,02% - 1,0 ml