Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу

ГОУ ВПО  «ОрГМА Росздрава»

Кафедра факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней 

                                           Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Вялкова А.А.

                                           Преподаватель: доцент Зорин И.В. 
 
 
 
 
 
 
 
 

История болезни

Золотаревой Александры Антоновны, 2 лет

Диагноз:

1. основной: Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу. Вторичный ацетонемический синдром.
2. сопутствующий:
3. осложнения:

 
 
 
 
 
 
 
 

                                                                          Куратор: студент 43^м группы

                                                                          Кудусов Рустем Нариманович

                                                                          Время курации: с    26.04.10 

                                                                                                       по 27.04.10 
 
 
 
 
 
 
 

Оренбург, 2010

1. Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Золотарева Александра Антоновна

2. Возраст: 2 года
3. Кем направлен (а): МГКБ №5 Центр детской хирургии
4. Дата поступления в стационар: 21.04.10   11⁴⁰
5. Домашний адрес: Ташкентская 3 – 38
6. Посещает детское учреждение: нет
7. Непереносимость лекарственных препаратов: отрицает
8. Диагноз:

1. при направлении: Спонтанный кетоацидоз
2. при поступлении: Дисфункция сфинктера Одди. Ацетонемический синдром
3. клинический: Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу. Вторичный ацетонемический синдром

 

1. Жалобы  больного

     На  момент курации (со слов матери) жалоб не предъявляет. Но при поступлении жаловалась на периодические приступообразные умеренные боли в животе, тошноту, повторную рвоту (до 3-х раз), повышение температуры тела до 37°С, сниженный аппетит, запах ацетона изо рта, задержку стула.

2. Акушерский анамнез

     Состояние здоровья матери. Матери 21 год, состояние здоровья удовлетворительное; сердечно-сосудистые заболевания, болезни пищеварительной, мочевыделительной систем, эндокринные, венерические, гинекологические заболевания, туберкулез отсутствуют.

     Беременность. Беременность первая, протекала без осложнений. Медикаменты в первые 3 месяца беременности не получала. Состояла на учете женской консультации с 8 недели беременности.

     Роды. Роды первые, срочные (40 недель). Осложнений в родах не было, длительность родов нормальная. В родах оказывалось ручное акушерское пособие.

     Состояние новорожденного. Масса тела 3080 г, длина тела 51 см. окружность головы по прямому размеру 34 см, окружность груди 32 см. оценка по шкале Апгар при рождении – 8 баллов, через 5 минут после рождения – 8 баллов. Приложен к груди сразу после рождения, активность сосания нормальная. Ребенок родился без аномалий физического развития.

     Заболевания новорожденного. Без заболеваний.

     Выписка из род. дома. Выписан из род. дома на 5-е сутки с массой тела 3100 г.

3. Анамнез жизни ребенка

     Вскармливание ребенка. Девочка находилась на грудном вскармливании до 4-хмесячного возраста. В связи с гипогалактией у матери ребенок в 3 месяца получил 1-й прикорм – овощное пюре (капуста, морковь, тыква). 2-й прикорм в 6 месяцев (каши), 3-й – в 7,5 месяцев (творог, кефир). В 8 месяцев мать начала давать мясной бульон из нежирных сортов мяса, мясной фарш, в 11 месяцев девочка переведена на общий стол (нежирные супы, овощное пюре, паровые мясные котлеты, тефтели, каши на цельном коровьем молоке, разнообразные фруктовые пюре и соки, кисели). Профилактика рахита проводилась с 1-го месяца по 500 МЕ/сут витамина Д₃ в виде водного раствора в течение 6 месяцев. В настоящее время питание ребенка калорийное, разнообразное, 4-хразовое, но девочка нередко питается трудноусваиваемой пищей (пельмени, копченные колбасы, жаренный картофель).

     Психическое и физическое развитие ребенка. Держит головку, улыбается с 1,5 мес. Фиксировать предметы глазами начала в 2 мес. Узнавать мать в 3 мес. Сидеть начала в 6 мес, стоять в 9 мес, самостоятельно ходить в 1 год. В 5,5 мес. появился первый зуб, к году зубов стало 8.  В 3 мес. начала произносить отдельные гласные буквы, а в 8 мес. сказала первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни росла и развивалась нормально, не отставая от своих сверстников. Детские учреждения не посещала. Девочка необщительна, капризна, плаксива. Умеренные физические и психические нагрузки переносит хорошо. Ночной сон спокойный.

     Перенесенные  заболевания. ОРЗ 1 – 2 раза в год, течение в легкой форме, без осложнений. Лечилась амбулаторно. На диспансерном учете не состоит. Привита по возрасту.

     Аллергологический анамнез. Непереносимости пищевых продуктов, химических веществ нет. Реакций на введение лекарственных препаратов не отмечались. Побочных действий прививок не было. Прививки: 4 день жизни – БЦЖ; 3,5 мес, 5мес, 6 мес, 18 мес – АКДС, ОПВ, 20 мес – ОПВ; 12 мес – против кори, паротита, краснухи. Аллергических заболеваний (экзема, крапивница, бронхиальная астма, непереносимость пищевых продуктов, лекарств, препаратов бытовой химии) и реакции у родителей и ребенка нет.

     Наследственность  и характеристика материально-бытовых  условий семьи. Матери девочки 21 год, отцу – 23 года, бабушке по линии матери – 48 лет, дедушка умер в возрасте 40 лет (по неизвестной причине), со стороны отца: бабушке – 51 год, дедушке – 52 года. 

       I      ₁  

II   

III 
 

     Отец  девочки занимается частной предпринимательской  деятельностью, мать – домохозяйка. Материально-бытовые условия семьи  благоприятные: квартира теплая, хорошего освещения, воздух в квартире нормальной влажности.

     Общее заключение по анамнезу жизни. Из отрицательных факторов выявлены раннее завершение грудного вскармливания, ранние введение прикорма и переход на искусственное питание. Можно предположить поражение пищеварительной системы с хроническим течением. 

4. Анамнез настоящего заболевания

     Со  слов матери, больна с 19.04.10, когда впервые после погрешностей в диете (пельмени, сладкая газированная вода) появились тошнота и однократная рвота, периодические приступообразные боли в эпигастральной и околопупочной области умеренной интенсивности. В последующий день боли сохранялись, отмечалась повторная рвота (двукратная), задержка стула, повысилась температура тела до 37°С.Появился запах ацетона изо рта. Аппетит снизился. Лечения не получали. 20.04.10 мать с девочкой обратилась за медицинской помощью в детскую поликлинику по месту жительства, откуда была направлена в Центр детской хирургии, где был выставлен диагноз «спонтанный кетоацидоз». Данных за острую хирургическую патологию не выявлено. При УЗИ органов брюшной полости определялась увеличенная печень и поджелудочная железа. 21.04.10 девочка была переведена в МГКБ №6 для полного обследования и лечения. 

5. Данные  объективного исследования больного

     Общее состояние средней тяжести за счет диспепсического и болевого синдромов. Сознание ясное. Положение в постели активное. Рост 84 см, вес 11,5 кг, окружность груди 48,7 см, окружность живота 48 см.

     Кожа бледно-розовая, умеренной влажности, эластичная, чистая. Сыпь, кровоизлияния, рубцы, пигментные пятна, ангиомы, полосы растяжения отсутствуют.

     Подкожно-жировой  слой слабо развит, распределен равномерно, тургор тканей сохранен. Отеков нет.

     Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, заднешейные, переднешейные, подчелюстные, тонзилярные, подбородочные, надключичные, подмышечные, кубитальные, грудные, паховые) не увеличены, мягкой консистенции, безболезненны, подвижны.

     Мышечная  система развита симметрично, атрофии отсутствуют, тонус и сила мышц достаточные.

     Костная система развита правильно. Искривления, узуры, гаррисонова борозда, краниотабес, «четки» отсутствуют. Большой родничок плотный, малый родничок закрыт. Суставы нормальной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны.

     Система дыхания. Число дыхательных движений 26 в минуту, тип дыхания – смешанный. Носовое дыхание свободное. Одышка отсутствует. Форма грудной клетки цилиндрическая, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Голосовое дрожание умеренное, симметричное с обеих сторон.

     Перкуторно в легких – легочный звук.

     При аускультации дыхание пуэрильное, хрипы и крепитация не выслушиваются.

     Сердечно-сосудистая система. Область сердца не изменена, сердечный толчок визуально не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье, локализованный. При пальпации систолическое и диастолическое дрожание не выявляется.

     Границы относительной сердечной тупости: правая – по правой парастернальной линии, левая – на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – II межреберье слева.

     Тоны  сердца ясные, ритмичные. I тон звучный, громче II-го. На вдохе ритм сердца усиливается, на выдохе – ослабляется.

     Шумы (систолический, диастолический, шум трения перикарда) аускультативно не выслушиваются. Видимая пульсация сосудов шеи, периферических артерий отсутствует.

     Пульс на лучевой артерии ритмичный, частотой 110 в минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст.

     Система пищеварения. Аппетит снижен, отмечается тошнота, рвота, запор в течение 2-х дней. Глотание свободное.

     Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Язык обложен  белым налетом. Зубы молочные. Слизистая  зева розовая, влажная, чистая. Миндалины  не увеличены.

     Живот округлый, правильной конфигурации. Видимая  перистальтика не отмечается. Брюшная  стенка участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Симптомов наличия свободной жидкости в брюшной полости и симптомов раздражения брюшины нет.

     Область правого подреберья без деформаций. Пальпаторно: печень у края реберной дуги. Нижний край печени безболезненный, острый, мягко-эластичный, ровный. Желчный  пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи отрицательны.

     Селезенка не пальпируется.

     Стул  с задержкой около 2-х дней, неоформленный.

     Мочеполовая система. Выпячивания над лобком, в области почек, болезненность при поколачивании над лобком отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Боли при пальпации по ходу мочеточника отсутствуют. Моча желтого цвета, прозрачная. Наружные половые органы развиты правильно, в соответствии с возрастом, слизистая розовая, патологические выделения отсутствуют.

     Нервная система. Сознание ясное. Раздражительна, капризна. Тяжело идет на контакт с медицинским персоналом. Бессонницы нет. Дермографизм красный. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) отсутствуют. 

6. Заключение  по физическому и  нервно-психическому развитию ребенка

Возраст 2 года, масса тела 11,5 кг, рост 84 см, окружность груди 48,7 см, окружность живота 48 см.

Оценка  по центильным таблицам:

Масса тела – 3 коридор

Длина тела – 4 коридор

Заключение: Нормальное физическое и нервно-психическое развитие.