Дифференцированный выбор адгезивных систем

Вначале производится тотальное  протравливание поверхности эмали и дентина. Затем следует нанесение праймера на влажный дентин. Нанесенный праймер должен воздействовать на дентин достаточно долго (примерно 30 с) при одновременном стимулировании его проникновения вглубь дентина за счет чрезвычайно легких, осторожных «втирающих» движений. При этом настоятельно не рекомендуется с усилием «втирать» праймер в поверхность эмали, поскольку это может стать причиной повреждения «рисунка травления». Затем с помощью потока сжатого воздуха необходимо осторожно удалить излишки растворителя, обращая внимание на то, чтобы не пересушить равномерно распределенный на поверхности полости слой праймера. В случае использования праймер-адгезива подачу сжатого воздуха необходимо тщательно контролировать таким образом, чтобы исключить возможность распыления нанесенного состава или повреждение целостности образующейся пленки.

Обработка поверхности дентина  праймером приводит к заметному  росту эффективности ее смачивания при последующем нанесении адгезива. После удаления излишков растворителя на поверхности полости остается тонкий равномерный слой мономеров, прочно соединенный с ней в результате образования гибридного слоя. В связи с этим необходимо отметить, что соотношение количества мономеров и остаточного растворителя имеет огромное значение для эффективного проникновения в пространственную структуру коллагеновых волокон следующих компонентов адгезивной системы, поскольку пересушивание дентина после его протравливания и промывания приводит к разрушению пространственной ориентации коллагеновой матрицы.

После этого наносят адгезив, который собственно и представляет собой тот материал, который обеспечивает соединение композита и протравленной и/или обработанной праймером поверхности дентина. Проникновение адгезива в слои деминерализованного дентина, обработанные праймером, приводит к образованию гибридного слоя, а просачивание его в открытые дентинные канальцы — к образованию так называемых полимерных «пробок», благодаря чему и обеспечивается их герметизация. Для достижения максимальной глубины проникновения адгезива в слои деминерализованного дентина после его нанесения необходимо выдержать определенный промежуток времени (примерно 10 с), после чего удалить излишки растворителя и равномерно распределить адгезив по всей поверхности полости. Это позволяет исключить возможность образования в слое адгезива воздушных пузырей или других дефектов. Для того чтобы в максимально возможной степени компенсировать напряжение, возникающее в процессе усадки при полимеризации, перед нанесением материала осуществляют световую полимеризацию адгезивной системы.

Основное достоинство  таких систем состоит в том, что  праймер, который представляет собой  легко растекающийся и хорошо смачивающий протравленную поверхность  раствор, выполняет только одну функцию, а именно — проникновение в пространственную структуру обнаженных коллагеновых волокон и образование переходного слоя, структура которого стабилизируется при последующем нанесении относительно более вязкого адгезива. Благодаря этому значительно повышается вероятность того, что адгезив достигнет самых глубоких участков деминерализованных слоев дентина и, следовательно, будет достигнута более высокая прочность адгезивного соединения (Haller В., Blunck U., 2004).

Результаты многочисленных исследований прочности адгезивного соединения показали, что именно трехкомпонентные адгезивные системы обеспечивают формирование наиболее качественного адгезивного соединения. Помимо адгезивных систем светового отверждения в эту группу входит также небольшое количество систем двойного или исключительно химического отверждения, которые могут быть использованы и для адгезивной фиксации корневых штифтов (EickJ.D.etal., 1993; Heymann И.О., BauneS.C, 1993; Haller В., Blunck U., 2004).

Для упрощения технологии применения, а также для обеспечения адгезивного соединения твердых тканей зуба с компомерами в состав отдельных адгезивных систем, в которых используется техника тотального травления, были введены так называемые праймер-адгезивы. Так появились адгезивные системы 5-го поколения, предусматривающие двухшаговую технику применения: кондиционирование тканей зуба и нанесение адгезива.

Эти адгезивные системы содержат два компонента: — кондиционер  предназначен для подготовки поверхности  зуба к нанесению адгезива. В зависимости  от того, какая техника кондиционирования  выбрана, эти адгезивные системы  дополнительно подразделяются на две группы:

• адгезивные системы 5-го а-поколения: для протравливания эмали и дентина используется 35—37% фосфорная кислота. Эта адгезивная система действует по принципу полного удаления смазанного слоя;

• адгезивные системы 5-го b-поколения: для кондиционирования эмали и дентина используются самопротравливающие праймеры (самопротравливающие несмываемые кондиционеры). Такие адгезивные системы действуют по принципу трансформации смазанного слоя;

— адгезив 5-го поколения  представляет собой смесь низкомолекулярных гидрофильных смол и эластомеров, растворенных в воде, спирте и ацетоне.

Однокомпонентный адгезив наносится на предварительно кондиционированные ткани зуба и выдерживается 15—30 с для проникновения вглубь. Некоторые фирмы для улучшения проникновения адгезива в дентин рекомендуют втирать его в стенки полости легкими «массирующими» движениями, другие — проводить двукратную аппликацию адгезива. Затем адгезив подсушивается слабой струей воздуха. Адгезивная система проникает в протравленную эмаль, в раскрытые дентинные канальцы, пропитывает деминерализованный слой дентина и связывается с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой.

Применение таких систем требует меньше времени по сравнению  с применением систем, наносимых  в три этапа, однако средняя экономия рабочего времени составляет не более 10—15 с. Результаты измерений прочности адгезивного соединения свидетельствуют о том, что ее средняя величина оказывается несколько меньше (Haller В., Blunck U., 2004).

В ходе долгосрочных исследований in vitro установлено, что плотность  краевого прилегания и прочность  адгезии двухэтапных систем являются менее эффективными по сравнению с трехэтапными, для которых характерно раздельное нанесение праймера и адгезива. Следствием этого может явиться недостаточная гибридизация дентина, меньшая глубина проникновения праймер-адгезива в деминерализованный слой дентина (Haller В., Blunck U., 2004).

В начале 1990-х годов несколько  групп исследователей стремились найти новые принципы адгезии к дентину для того, чтобы избежать проблем, связанных с техникой общего протравливания и влажного бондинга (Pashley D.H., 2004). Поэтому вновь возрос интерес к адгезивам, обеспечивающим трансформацию смазанного слоя. Первым шагом в этом направлении явилось создание так называемых «несмываемых кондиционеров».

Наиболее перспективными на сегодняшний день считаются самопротравливающие одношаговые адгезивные системы, которые предусматривают одноэтапную обработку дентина и эмали. Большим преимуществом их является то, что они эффективны для использования не только на влажном, но и на сухом дентине (но, конечно, не на пересушенном). Значительно проще поддерживать постоянную сухость, нежели постоянную влажность.

Сначала, вне полости рта  пациента, производится смешивание компонентов адгезивной системы ex tempore. В результате получается активный раствор, который представляет собой кислотный самопротравливающий мономер. Адгезив без предварительного кислотного протравливания наносится на дентин, эмаль, изолирующую прокладку и втирается в стенки полости легкими «массирующими» движениями в течение 15—30 с. При этом одновременно происходят кондиционирование дентина и эмали, диффузия адгезивных компонентов в ткани зуба и образование гибридного слоя. Затем адгезив высушивается слабой струей воздуха и полимеризуется светом активирующей лампы. Далее производится пломбирование по общепринятой методике.

Эмаль и дентин кондиционируются благодаря разложению неорганических составных частей, в то время как  мономеры адгезива на этом же рабочем  этапе проникают в глубину  появившихся пространств. Преимущество однозначно: благодаря одновременному процессу протравливания, воздействия праймера и бонда при применении адгезива «все в одном», который к тому же больше не требуется смывать с поверхности твердых тканей зуба, инфильтрация мономера точно соответствует глубине деминерализации. Таким образом, исключается наличие негибридизированной коллагеновой зоны на основании сети коллагеновых волокон. После испарения растворителя составные части масляного слоя, а также неорганические частицы осаждаются и интегрируются в микромеханическое сцепление. Применение самопротравливающей одношаговой адгезивной системы открывает, благодаря комбинации всех технически необходимых этапов, широкое окно в понятиях между «мокрый» и «сухой», не влияя при этом на качество адгезивного сцепления (Гутияр С. и др., 2004).

Еще одним преимуществом  самопротравливающих адгезивных систем является то, что дентин протравливается неглубоко и не удаляются «пробки» в канальцах. Очевидно, что их использование в большинстве случаев не сопровождается послеоперационной чувствительностью. Несмотря на то, что гибридный слой тонок, прочность соединения адгезив—дентин является очень высокой (Haller В., Blunck U., 2004).

При применении одношаговых  адгезивных систем снижается количество манипуляций и, следовательно, уменьшается риск технической ошибки, процедура становится более простой и к енее трудоемкой. Важно, что состав этих систем позволяет Bi 'пускать их в одноразовых упаковках.

Однако широкому внедрению  в практику адгезивных систем 6-го поколения препятствует ряд нерешенных проблем. Сила связывания с эмалью у этих адгезивов меньше, чем у адгезивов 4-го и 5-го поколений. При их использовании труднее контролировать степень обработки поверхности дентина, что может привести к недостаточной трансформации смазанного слоя. Поэтому применение адгезивов 6-го поколения наиболее целесообразно при пломбировании кариозных полостей с высоким значением С-фактора, когда имеются хорошие условия для макромеханической ретенции пломбы, но в то же время велик риск дебондинга и появления постоперативной чувствительности: полости I, И и V класса по Блэку. Если же фиксация пломбы обеспечивается в значительной степени за счет адгезии материала к эмали зуба, например при пломбировании полостей IV класса, травматических повреждениях зубов, изготовлении адгезивных облицовок, закрытий диастемы, следует отдавать предпочтение адгезивной системе 5-го поколения. При использовании компомеров, сочетающих в себе свойства стеклоиономерных цементов и композитов, оптимальным считается применение самопротравливающих адгезивных систем. При этом качество соединения с твердыми тканями зуба значительно повышается (Николаев А.И., Цепов Л.М., Салова А.В., 2004).

Опыт практического применения системы «все в одном» показывает, что прочность адгезии к дентину  снижается, если между полимеризацией адгезива и световым отверждением композита  проходит значительное количество времени. Об этом следует помнить при изготовлении нескольких реставраций в одно посещение. Композит необходимо вносить в полость и полимеризовать сразу же после завершения адгезивной техники в каждом зубе отдельно, а не во всех сразу (БлункУ., 2003).

Таким образом, сегодня вниманию стоматологов предлагается богатейший выбор самых разнообразных адгезивных систем, разработанных на основе различных концепций.

Это свидетельствует о  том, что идеальная адгезивная система, обеспечивающая оптимальную скорость нанесения, высокую прочность и долговечность адгезивного соединения, в настоящее время еще не создана. Все существующие адгезивные системы имеют свои преимущества и недостатки. Поэтому основной задачей стоматолога является подбор той системы, которая соответствует особенностям конкретной клинической ситуации. Для наиболее простых случаев, с точки зрения размера пломбы, уровня механических нагрузок, площади ретенционной поверхности и эстетических требований, оптимальным вариантом является использование самых простых адгезивов — «все в одном». В сложных ситуациях, например при изготовлении протяженных реставраций для жевательных зубов и адгезивной фиксации вкладок, предпочтение следует отдавать испытанным адгезивным системам, нанесение которых осуществляется в несколько этапов. Они обеспечивают лучшее качество адгезии (Haller В., Blunck U., 2004).

Следует помнить, что для  высококачественного конечного  результата гораздо большее значение имеет не выбор адгезивной системы, а тщательное соблюдение всех рекомендаций по технологии ее применения.