Дифференцированный выбор адгезивных систем

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ  ВЫБОР АДГЕЗИВНЫХ СИСТЕМ

Несмотря на то, что в  настоящее время существует большое  количество адгезивных систем, проблема обеспечения надежного и длительного соединения композиционных материалов с поверхностью зуба решена еще не полностью (Waning А., Smidt A., Van Pelt Н., 2003). Поэтому параллельно с созданием композиционных материалов идет развитие и совершенствование стоматологических адгезивных систем.

До сих пор не существует и пломбировочного материала, который  бы по своим физико-механическим свойствам  идеально соответствовал бы естественным тканям зуба — эмали и дентину. Следовательно, предпочтительными при лечении кариеса и его осложнений следует считать минимально инвазивные стоматологические вмешательства, позволяющие сохранить большую часть здоровых тканей зуба. При таких вмешательствах пациент испытывает меньший дискомфорт, уменьшается необходимость в проведении местной анестезии, а также существует реальная перспектива долговечной службы зуба после проведенного лечения.

Во многих странах реставрационная  стоматология ошибочно называется консервативной. Однако вряд ли ее можно было назвать консервативной по отношению к тканям зуба. Традиционные материалы и методы были агрессивными и крайне инвазивными, что требовало удаления здоровой эмали и дентина по различным причинам, включая увеличение размеров полости с целью ретенции будущей реставрации, а также удаления большого количества тканей зуба для предотвращения развития вторичного кариеса. Таким образом, здоровые ткани зуба приносились в жертву требованиям методики препарирования, определяемой неадгезивными реставрационными материалами (Фридман Дж., Голдстэн Ф., 2004).

С появлением адгезивных методик  реставрации отпала необходимость в более обширном препарировании полости с целью достижения ретенции пломбы, предотвращения краевой проницаемости и профилактики «вторичного» кариеса восстановленного зуба.

Для достижения долгосрочного  результата лечения большое значение имеют качество и правильное применение адгезивной системы перед заполнением полости пломбировочным материалом (Николаев А.И., Цепов Л.М., Салова А.В., 2004).

Существующее на сегодняшний  день на стоматологическом рынке многообразие адгезивных систем ставит врача в затруднительное положение при выборе такой системы для своей работы.

Адгезивные системы представляют собой совокупность сильнодействующих  химических агентов, активно влияющих на твердые ткани зуба (Byoung I., Sun M.S., 1997). В стоматологии под термином «адгезия» понимают сцепление стоматологического материала с тканями зуба или с другим материалом. Достаточно часто в стоматологической литературе для обозначения этого процесса используется также термин «бондинг». Поэтому иногда адгезив называют бондом. Функция адгезивных систем заключается в связывании реставрации с зубными тканями. Адгезивное соединение должно включать эмаль и дентин. Для его получения необходимо выполнить следующие требования:

• создать шероховатую  поверхность;

• обеспечить смачиваемость  поверхности;

• иметь текучий материал, способный проникнуть в микропористую поверхность.

Соблюдение первого требования является основой соединения, так как обеспечивает микромеханическую ретенцию с участием микроскопических пор и шероховатостей на их поверхности. После этого важно достичь достаточной смачиваемости поверхности, при которой наносимая жидкость не будет держаться в виде капли, а будет распределяться равномерно. При этом необходимо использовать такой адгезив, который способен растекаться достаточно тонким слоем, а также обладать хорошими смачивающими свойствами, что позволит ему заполнить все микронеровности поверхности (Swift E.J. et al., 1995; Haller В., Blunck U., 2004).

Учитывая вышеизложенное, независимо от типа применяемого композитного материала необходимо проведение предварительного кислотного протравливания поверхности эмали. Оно производится путем нанесения на скошенную поверхность эмали жидкости или геля, основу которых составляет

35—37% раствор фосфорной  кислоты (Николаев А.И., Цепов Л.М., 2007). Время протравливания эмали выбирают с учетом резистентности твердых тканей зубов к кариесу. Чем выше уровень устойчивости зубов к кариесу, тем больше должно быть время протравливания. Наиболее удобной для практического здравоохранения при оценке резистентности является классификация В.Б.Недосеко (2001), согласно которой выделяют 4 уровня резистентности:

• высокий (проявляется отсутствием кариеса и заболеваний пародонта);

• средний (проявляется кариозным поражением жевательных групп зубов, КПУ зубов в среднем составляет 9,09);

• низкий (проявляется кариозным поражением всех групп зубов, кроме резцов нижней челюсти, КПУ зубов в среднем составляет 17,65);

• очень низкий (проявляется системным кариозным процессом с поражением всех групп зубов и вовлечением «иммунных» зон).

Наиболее часто на стоматологический  прием обращаются больные со средним  и низким уровнями резистентности к  кариесу. У пациентов со средней резистентностью оптимальное время протравливания эмали составляет 25 с, у пациентов с низкой резистентностью - 15 с, с очень низкой — 10 с, с высокой (при фиксации брекет-систем, герметиков) — 40 с. Время протравливания дентина при тотальной влажной обработке составляет примерно 1/2 от времени протравливания эмали: при средней резистентности — 12-15 с, при низкой -7—8 с, при очень низкой — до 5 с, при высокой — около 20 с (Борисенко А.В., 2000).

В результате кислотного протравливания эмали с ее поверхности удаляются загрязнения, происходит растворение участков эмалевых призм на глубину 5—10 мкм, избирательное удаление межпризменного вещества. Поверхность эмали становится микрошероховатой, с так называемым «ретенционным рисунком травления», значительно увеличивается активная поверхность сцепления с адгезивом или бонд-агентом (Николаев А.И., Цепов Л.М., Салова А.В., 2004).

M.G.Buonocore установил, что  протравливание эмали кислотой приводит к значительному увеличению прочности соединения композит—эмаль (приблизительно 20—25 МПа) (Pashley D.H., 2004).

Когда же M.G.Buonocore и его  сотрудники опробовали этот метод на дентине, то обнаружили, что прочность  соединения композит—дентин является весьма незначительной (5—10 МПа). Протравливание дентина практически ничего не меняло. Это было обусловлено тем, что при протравливании удалялся смазанный слой (smear layer), одновременно изменив качество дентинной поверхности. Твердая минерализованная поверхность превращалась в очень мягкую структуру, содержащую коллагеновые волокна и лишенную минералов. Ее поверхность разрушалась при осушении воздухом (Pashley D.H., 2004).

Стоматологам потребовалось  немало времени, чтобы найти способ эффективного прикрепления композиционного материала к дентину. Следовательно, дентинная адгезия представляет собой более сложную задачу в связи с совершенно другой структурой дентина по сравнению с эмалью (Блунк У., 2003).

Особенность дентинной адгезии  обусловлена следующими причинами:

1. При удалении зубных  тканей в пределах видимого  поражения механически повреждается лежащий ниже склерозированного неизмененный дентин и образуется «дентинная рана». При этом открываются дентинные канальцы, повреждаются отростки одонтобластов, исчезает барьер, препятствующий бактериальной инвазии в направлении пульпы зуба. Установлено, что в тех случаях, когда незащищенным остается 1 мм2 поверхности дентина, разрушается около 30 000 одонтобластов (Самусев Р.П. и др., 2002). Поэтому в процессе пломбирования кариозной полости необходимо предпринять меры, направленные на лечение «дентинной раны» путем герметизации поверхности дентина и защиту пульпы от химических, термических и бактериальных воздействий.

2. Поверхность дентина,  в отличие от эмали, всегда  является влажной, высушивание ее в клинических условиях практически неосуществимо. Это объясняется тем, что из-за движения жидкости в дентинных канальцах на поверхности дентина постоянно происходит обновление влаги, которая поступает из пульпы. Кроме того, увлажнение поверхности дентина осуществляется за счет влажности воздуха в кабинете и водяных паров, содержащихся в воздухе, выдыхаемом пациентом. Таким образом, важнейшим требованием, предъявляемым к дентинным адгезивам, является то, что они должны содержать гидрофильные вещества, способные смачивать поверхность дентина и проникать в дентинные канальцы.

3. Наличием смазанного  слоя, состоящего из частиц гидроксиапатитов, остатков разрушенных одонтобластов,  денатурированных коллагеновых волокон, микроорганизмов, компонентов ротовой жидкости и т.д.

Смазанный слой образуется вследствие механического воздействия алмазного бора на дентин и из-за кариозной деградации. Алмазный бор не срезает, а стирает ткани зуба. В результате происходит размозжение дентина. Этот слой слабо прикреплен к дентину, но в то же время он не удаляется полностью смыванием водой. Вначале этот слой рассматривался как изолятор, предотвращающий проникновение болезнетворных микроорганизмов в дентинные канальцы и, следовательно, в пульпу. Толщина его равна примерно 5 мкм. Смазанный слой защищает поверхность дентина, покрывает, как прокладкой, здоровый неинфицированный дентин. Содержимое смазанного слоя затирается бором в раскрываемые дентинные трубочки, образуя в них пробки того же состава. Пробки в дентинных канальцах препятствуют свободной циркуляции дентинной жидкости, предупреждая возникновение послеоперационной чувствительности. В настоящее время уже ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что в гораздо большей степени этот слой мешает непосредственному контакту композита с поверхностью дентина, затрудняя диффузию адгезива в поверхностные слои дентина и соответственно — формированию прочного адгезивного соединения (Haller В., Blunck U., 2004). Следовательно, дентинный адгезив должен тем или иным образом воздействовать на смазанный слой;

4. Образованием гибридного  слоя. В настоящее время общепринятым является 15-секундное кислотное протравливание поверхности дентина 35—37% фосфорной кислотой. Это вызывает полное удаление смазанного слоя, раскрытие устьев дентинных канальцев и деминерализацию поверхностного слоя дентина, не оказывая при этом вредного воздействия на пульпу зуба. После протравливания и промывания водой минеральная фаза дентина растворяется и удаляется, а от первоначального дентина остается только коллагеновая матрица. Адгезив проникает между диспергированными волокнами, пропитывая коллагеновую матрицу. В результате возникает слой, который не является ни дентином, ни адгезивом, а неким их гибридом. Он получил название «гибридный слой» (Pashley D.H., 2004). Гибридный слой не только обеспечивает фиксацию композита к дентину, но также является эффективным защитным барьером против инвазии микроорганизмов и химических веществ в дентинные канальцы и полость зуба. Кроме того, он перекрывает движение одонтобластической жидкости в дентинных канальцах и предупреждает развитие послеоперационной чувствительности.

5. В настоящее время  установлено, что фиксация пломбы  обеспечивается в основном макромеханической  ретенцией, а также адгезией  материала к поверхности эмали.  Дентинная адгезия в этом процессе  играет лишь второстепенную роль. Многими авторами значение дентинной  адгезии для фиксации пломбы вообще ставится под сомнение. А вот обеспечение герметичности на границе пломбы с дентином, предупреждение микро- и наноподтеканий, защита дентина и пульпы от микробной инвазии считаются важнейшими условиями, обеспечивающими эффект пломбирования и качество реставрации. Решение этой задачи в настоящее время является приоритетным направлением совершенствования дентинных адгезивных систем.

Таким образом, через адгезивную систему необходимо соединить гидрофобный композит и гидрофильный дентин. Адгезивный слой должен быть прочным настолько, чтобы выдерживать стресс, создаваемый при полимеризационной усадке (Блунк У., 2003).

Долгое время разработки безрезультатно шли по пути улучшения  имеющихся связующих агентов, пока не произошло переосмысление взаимодействия материала с различными тканями зуба и в состав дентинных связующих агентов не были введены гидрофильные соединения, способные смачивать поверхность дентина и при определенных условиях проникать в перитубулярное пространство и дентинные канальцы (Гутияр С. и др., 2004).

В настоящее время является популярным деление адгезивов по поколениям.

Учитывая клинические  результаты, практически значимыми являются лишь системы начиная с 3-го поколения и выше.

Еще одним большим шагом  в развитии техники дентинного бондинга явилась «влажная» техника, разработанная J.Kanca (Pashley D.H., 2004).

До появления данной техники  после протравливания кислоту смывали водой, и обработанную поверхность тщательно высушивали. В то время еще не было известно, что дентин с нормальной минерализацией может быть высушен без каких-либо потерь в объеме, а дентин, протравленный кислотой и затем высушенный, сокращается в объеме приблизительно на 65%. Дентин буквально плавает в воде, используемой для промывания полости. В том случае, если вода выпаривается при воздушном осушении, сеть коллагеновых волокон распадается, превращаясь в относительно непрозрачную пленку, препятствующую инфильтрации адгезива. Полимер адгезива может проникнуть в открытые устья дентинных канальцев и после полимеризации образовать слой фиксирующих выступов. В определенной мере фиксация реставрации будет обеспечена. Однако гибридизации коллагеновых волокон не произойдет, и именно в этих участках образуется щель. J.Kanca впервые обратил внимание на то, что если в протравленном дентине оставить воду, то прочность бондинга повысится в 2 раза (Pashley D.H., 2004).

В последние годы в стоматологии применяются адгезивные системы 4-го, 5-го и 6-го поколений.

Адгезивные системы 4-го поколения  обеспечивают высокую адгезию композита  к эмали и дентину. Как правило, они содержат три компонента:

— кондиционер — представляет собой фосфорную кислоту в  виде геля и предназначен для травления  эмали и дентина;

— праймер — смесь  гидрофильных низкомолекулярных полимеризационно-способных  соединений, которые проникают во влажный дентин, пропитывая его и образуя гибридный слой;

— бонд-агент (адгезив) —  ненаполненная смола, обеспечивающая связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба (Николаев А.И., Цепов Л.М., 2007).