Детские инфекции

Туберкулез  органов дыхания у подростков.

Первичный tbc комплекс. Включает первичный очаг специфического воспаления в легочной ткани (очаг Гона) и воспаление в  регионарном лимфоузле, связанные  между собой лимфангоитом ("дорожка"). Формируется в детском и юношеском  возрасте у 98% людей, иногда протекает совершенно бессимптомно. В центре очага воспаления в легком, а также в соответствующем лимфоузле образуется казеоз тканей и как аллергическая реакция – перифокальное неспецифическое воспаление.

Клиника: выраженные явления интоксикации (фебрильная t?, сменяющаяся субфебрилитетом), параспецифические аллергические реакции (узловатая эритема, обычно сопутствующая появлению инфильтрации в зоне первичного комплекса). Поражение легких в виде одышки, сухого кашля, локального укорочения перкуторного звука соответственно месту инфильтрации легочной ткани, ослабление дыхания. При скудности клиники имеются отчетливые Ro изменения. В крови – лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия, ?СОЭ до 35-40 мм/час. Туберкулиновые пробы всегда (+).

Туберкулема легких. Инкапсулированные казеозные очаги округлой или овальной формы диаметром 1-1,5 см. В половине случаев сочетается с поражением бронхов, образованием свища. Реакция корня легкого почти всегда умеренная, интоксикация редко. Течение торпидное, более чем у половины выявляется случайно при профосмотрах.

Tbc внутригрудных  лимфоузлов (tbc бронхоаденит). Самая  частая локальная форма первичного tbc у детей. Пат. процесс захватывает  лимфоузлы не только корня  легкого, но и средостения.  При этом, несмотря на наличие признаков активности клинико-Ro изменений в легочной ткани не определяется. Особое место занимают малые формы tbc бронхоаденита, протекающего с одновременным поражением нескольких лимфоузлов, не выходящим за пределы капсулы. Хар-ся постепенным началом заб-я, незначительными клиническими и стертыми Ro проявлениями в виде деформации легочного рисунка в прикорневой зоне, небольшим расширением и инфильтрацией корня. Инфильтративные и казеозные формы бронхоаденита, торпидно текущие, развиваются обычно при массивном инфицировании, преимущественно у детей, имевших в раннем возрасте контакт с больным tbc в семье, особенно при поздней диагностике и неадекватном лечении. Этим формам присуще волнообразное хр. течение. Часто осложняются образованием бронхиальных свищей. Клинические проявления: кашель, нередко приступообразный, битональный (из-за сдавления бронха); приступы удушья, напоминающими БА; упорные боли в межлопаточном пространстве, расширенная венозная сеть на груди и расширенные капилляры в зоне VII шейного позвонка (Sm Франка), укорочение перкуторного звука по ходу позвоночника ниже ІІІ грудного позвонка (Sm Кораньи), и кроме того, в межлопаточном пространстве, парастернально (Sm Филатова). В этой же области - ? бронхофонии и шепотной речи (Sm Д’Эспина), бронхиальное дыхание. Ro – увеличение размеров корня с выпуклыми наружными контурами, инфильтрацией в прикорневой легочной ткани. Осложняется плевритами, ателектазами, tbc бронхов.

Диссеминированный tbc легких. Связан с активным процессом  в лимфатических узлах средостения. По клин. течению разделяют острый (милиарный), подострый и хр. У детей и подростков преобладают первые два. Отличительной особенностью является tbc-поражение не только легких, но и других органов (почки, гортань, плевры, брюшины, перикарда) с образованием в каждом из них мелких бугорков в рез-те гематогенного заноса МБТ.

Очаговый tbc легких. Хар-ся развитием воспалительных очагов не > 1 см. в 1-2 сегментах легких. У детей и подростков эта форма tbc обычно связана с периодом первичного инфицирования и активными изменениями в лимфоузлах средостения. Течение малосимптомное. Выявляется при ФГ.

Инфильтративный tbc легких. Пневмонический процесс с  преобладанием экссудативного компонента воспаления. Начало острое (сходно с  пневмонией). Подтверждение диагноза – выделение МБТ. Ro – неоднородная тень с участками просветления, обусловленными распадом легочной ткани и очагами обсеменения вокруг тени.

Кавернозный tbc легких. Наиболее опасная форма. У  детей и подростков наблюдается  редко. Ro – каверна с очагами обсеменения вокруг. При неадекватном лечении – фиброз легких, эмфизема, бронхоэктазы.

Tbc бронхов.  Наблюдается нечасто (15-20% случаев). Специфические изменения в бронхах  протекают малосимптомно, имеют  ограниченный продуктивный хар-р.  

Принципы и методы лечения больных туберкулезом детей.

Терапия должна проводиться с учетом возраста ребенка, его анатомо-физиологических  особенностей, формы и активности tbc процесса.

Основные  методы введения препаратов – обычный, однократный прием суточной дозы препарата, интермитирующий, в/в, ингаляционный.

Химиотерапия. Основной метод лечения. Начинать немедленно при установлении диагноза, проводить  длительно, непрерывно, препаратами  в различных комбинациях. Применяются  препараты группы А (изониазид, рифампицин), группы В (стрептомицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин, циклосерин, виомицин) и группы С (ПАСК-натрий).

Лечение при острых ограниченных формах tbc следует  начинать тремя основными препаратами (изониазид, рифампицин, стрептомицин) и через 3-4 мес. продолжать изониазидом с пиразинамидом, этамбутолом или протионамидом. В случаях ранней tbc интоксикации детей дошкольного возраста можно проводить лечение одним изониазидом. Общая продолжительность лечения закрытых форм tbc составляет 6 мес., из них 1-3 мес. в стационаре. Больным с деструктивными формами лечение тоже проводят изониазидом, рифампицином, стрептомицином. Другие препараты оставляют в резерве и назначают в случае побочных р-ций, непереносимости или лекарственной устойчивости. Сочетая противотуб. препараты, учитывают чувствительность к ним МБТ по данным бактериологического исследования.

Хирургическое лечение. Радикальное (резекции легких), колапсохирургичесое (искусственный  пневмоторакс, пневмоперитонеум, торакопластика), промежуточное (кавернотомия, кавернопластика, дренаж каверны, перевязка бронха, легочной артерии).

Неспецифическое лечение. Гигиенодиетический режим (работа, отдых, питание, лечение воздухом, водой, солнцем). При этом также назначают  витаминные препараты, проводят симптоматическое лечение. Широко используется сан-кур лечение.  
 

Работа  в очаге туберкулезной  инфекции по профилактике туберкулеза у  детей и подростков.

У детей  проводятся профилактика заражения, имеющая  значение в раннем возрасте, и профилактика заболевания (специфическая).

Профилактика  заражения заключается в оздоровлении очагов инфекции, проведении санпросвет работы, регулярном (2 раза в год) обследовании сотрудников детских учреждений в противотуб. диспансерах, организации  оздоровительных мероприятий среди  всего детского населения.

Основными методами специфической профилактики tbc у детей являются вакцинация (ревакцинация) БЦЖ и химиопрофилактика, организация  специализированных детских учреждений санаторного типа (санаторные ясли-сады, школы) для инфицированных детей.  

Противотуберкулезная  вакцинация и ревакцинация БЦЖ.

Вакцинация  и ревакцинация БЦЖ проводится согласно календарю прививок у новорожденных (на 3-5 день жизни) и в возрасте 7 и14 лет. Вакцинация и ревакцинация проводится однократно. Ревакцинацию проводят здоровым детям, у которых проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л дала (-) результат (полное отсутствие инфильтрата и гиперемии или гиперемия р-ром 1 мм).

Вакцинация  и ревакцинация способствуют снижению инфицированности и заболеваемости детей, предупреждают развитие острых и генерализованных форм tbc.  

Химиопрофилактика туберкулеза среди  детей и подростков.

Химиопрофилактика проводится у детей следующих  групп:

1. Находящихся  в контакте с больными, выделяющими  МБТ (2 2-хмесячных курса в год,  весной и осенью, в течение 1-3 лет).

2. Имеющих  вираж туберкулиновых проб без  явлений интоксикации (однократно  в течение 3 мес.).

3. Туберкулиноположительных  реконвалесцентов после кори  и коклюша (однократно в течение  2 мес.).

4. Дающих  на введение туберкулина гиперергические р-ции, в развитии которых основную роль играет tbc инфекция (однократно в течение 3 мес.).

С этой целью используют изониазид в  дозе 5-8 мг/кг/сут. Дети с положительной  реакцией на туберкулин для проведения им химиопрофилактики направляются в противотуб. санаторные учреждения.

Санитарная  профилактика – это оздоровление очагов tbc инфекции, санитарный и ветеринарный контроль, проведение санпросвет работы, раннее выявление и лечение впервые  заболевших tbc. Проводится в основном в очаге tbc инфекции (жилище, где проживает больной с активной формой tbc, выделяющий МБТ. При этом имеют значение поддерживание сан-гиг культуры, дезинфекция, контроль за контактными.