Бронхиальная астма.Медицинская карта амбулаторного больного

Алтайский Государственный  Медицинский Университет

 

Кафедра внутренних болезней стоматологического  педиатрического  и

                                   медико-профилактического факультета.

З

 

 

 

 

 

Медицинская карта  амбулаторного больного

Ф.И.О. Я.

Дата рождения: 01.11.37

 

Место работы : пенсионерка

 

 

 

Страховой полис ООТ204620 №209465

 

 

Взят на Д- учет                                  Снят с Д-учета

 Ds:Бронхиальная астма-1989г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Барнаул-2005

 

 

 

 

Лист  профилактических осмотров

 

Наименование исследования	2002	2003	2004	2005
Антропометрия ( рост \ вес) Измерение АД Острота зрения Острота слуха ОАК ОАМ Флюорография органов грудной  клетки Осмотр терапевта Спирография Гинекологический осмотр Осмотр per rectum	+(14.06) +(14.06) +(15.06) +(15.06) +(16.06) +(16.06) +(15.06) +(15.06) +(16.06) +(14.06)     -	+(5.07) +(5.07)     -        - +(6.07) +(6.07) +(6.07) +(5.07) +(5.07)     -     -	+(7.04) +(7.04)     -     - +(7.04) +(7.04) +(10.04) +(7.04) +(8.04) +(8.04)     -	+(15.07) +(15.07) +(15.07) +(15.07) +(16.07) +(16.07)     - +(15.07) +(16.07)      -      -

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                            Лист уточненных диагнозов:

 

Дата	Уточненный диагноз	Впервые установленный диагноз	Повторное заболевание	подпись
12.02.78       23.10.89   15.11.89            15.04.98    09.10.99   18.01.00   13.03.00   05.11.01   07.08.02   06.05.03   23.10.04	О.пневмония, нижней доли слева, средней степени тяжести.   ОРВИ   Бронхиальная астма,  смешанная  форма,     средней степени тяжести БА, смешанная форма, средней степени  тяжести БА, смешанная форма, средней  степени тяжести ОРЗ   БА, смеш.форма, ср.ст.тяж.   БА, смеш.форма, ср.ст.тяж.   БА, смеш.форма, ср.ст.тяж.   БА, смеш.форма, ср.ст.тяж.   БА, смеш.форма, ср.ст.тяж.	+       +             +             +	+   +       +   +   +   +   +

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                             Производственно-бытовая характеристика:

Из вредных производственных факторов, больная отмечает низкую температуру в аудиториях, особенно в зимнее время,  сквозняки. Работала преподавателем в школе.

Проживает в благоустроенной  квартире, социально-бытовые условия  удовлетворительные. Домашних животных не содержит. Вредные привычки отрицает. Питание полноценное регулярное.

 

 

 

Вводный эпикриз

Жалобы: На приступообразный кашель без мокроты. На приступообразную одышку экспираторного характера  до 3-4 раз в дневное время и 1-2 раза в ночное время, купирующуюся ингаляцией беротека. На приступы удушья, возникающие при минимальной физической нагрузке или при резком запахе  (краски, уксуса, ацетона и др.)

 

 

Анамнез заболевания.

Больной себя считает  с 1989 года,  когда заболела ОРВИ.  За медицинской помощью не обращалась.  Через   2 недели стала отмечать появление приступообразного кашля,  затруднение дыхания, одышку при  физической нагрузке, также отмечает появление аллергической реакции на цветение цветов, проявляющееся приступами удушья. Приступы возникали 3-4раза в день и 1-2раза в ночное время. После обращения в поликлинику был выставлен диагноз :  «Бронхиальная астма, смешанный вариант, средней степени тяжести».  Было назначено лечение  беротек при приступах, беклазон 2 вдоха 2 раза в день,  сальтос 2 раза в сутки через 12 часов. Отмечает ремиссию около 8 лет. Затем после сильной депрессии (смерть близкого человека) было резкое ухудшение состояния и госпитализация в стационар. Чем лечили не помнит. Ежегодно 1 раза в год больная проходит стационарное лечение планово.

 

 

 

Анамнез жизни

Родилась и проживает  в г. Барнауле. Развивалась нормально, не отставала от сверстников. Окончив университет, работала по профессии.

Аллергических реакций  на лекарственные препараты  нет,   но отмечает явление   бронхоспазма на цветение цветов.

Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Операций, травм, гемотрансфузий не было. Вредные привычки отрицает.

Наследственность отягощена  – мать болела бронхиальной астмой,  родной  брат болеет  бронхиальной астмой.

 

 

 

 

 

 

 

Общий статус

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение больного адекватное. На контакт идет легко. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Рост 163 см, масса тела –  66 кг. ИМТ=24. Т тела=36,6 С

Кожа чистая, сухая. Высыпания, рубцы, сосудистые звездочки на коже отсутствуют. Эластичность кожи соответствует возрасту. Волосяной покров соответствует полу и возрасту.

 Периферические отеки отсутствуют.

 Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые ) не увеличены, безболезненны.

•  Дыхательная система

Форма грудной клетки нормостеническая. Деформаций  грудной клетки  нет, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудной отдел позвоночника в нормальном состоянии. Межреберные промежутки симметричные, ключицы расположены на одном уровне. Тип дыхания: брюшной. ЧД=18 в мин. Ритм правильный, одышка отсутствует. Носовые ходы свободны,  отделяемого из носа нет. Зев нормальной окраски, миндалины не увеличены, налетов на миндалинах нет. Голос не изменен. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, эластичность    сохранена, голосовое дрожание  на  симметричных  участках проводится  одинаково.

 При  сравнительной  перкуссии над  симметричными участками передних, боковых  и задних поверхностей  легких перкуторный  звук  одинаковый – ясный легочной.

Топографическая перкуссия:  высота стояния  верхушек  легких спереди на 4 см выше ключицы  справа  и  слева, сзади на уровне остистого отростка 5 шейного позвонка. Ширина полей  Кренига справа и слева – 6 см.

 

Нижние границы легких.

Линия   Правое   Левое

l.parasternalis  V межреберье  - 

l.medioclavicularis VI межреберье  -

l.axillaris anterior           VII межреберье   VII межреберье

l.axillaris media  VIII межреберье  VIII межреберье

l.axillaris posterior           IX межреберье  IX межреберье

l. scapularis            X межреберье            X межреберье

l. paravertebralis на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

 

 

 

 

Активная подвижность  нижнего легочного края.

 Подвижность нижнего края легкого, см

правого   левого

Среднеключичная     3

Средняя подмышечная              5        5

Лопаточная                3                 3 

 

При аускультации  дыхание  над всей  поверхностью  легких ослабленное  везикулярное,   сухие  хрипы.

 

 

Сердечно-сосудистая  система:

 

При  осмотре "сердечный  горб"  не определяется. Патологической и атипической  пульсации в области сердца и крупных сосудов не видно.

Верхушечный толчок  пальпаторно  определяется   на 1.5 см кнутри от  среднеключичной  линии в V межреберье слева. Верхушечный  толчок   достаточной  силы, площадью 2 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и в области верхушки сердца не определяется.

Границы тупости сердца:

 

	Правая	Левая	Верхняя
относительной	На 1 см кнаружи от правого  края грудины в IV межреберье	На 1.5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье cлева	На уровне III межреберья между linea sternalis sinistra и l.parasternalis sinistra
абсолютной	В IV межреберье  по левому краю грудины	V межреберье слева  на 2 см кнутри от среднеключичной  линии	IV межреберье  между linia sternalis и parasternalis sinistra

                                                                            

 

         

При перкуссии сосудистого  пучка во II межреберье  его размер составляет 6 см.

При аускультации  сердца тоны ясные, ритм правильный. Пульс 70 в мин, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения.  АД=120\70 мм рт. ст.

•     Органы пищеварения:

         Язык  влажный, слегка обложен белым налетом у корня языка, трещины и язвы отсутствуют, сосочки сохранены.

При осмотре живот  правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

При поверхностной и  глубокой пальпации  живот безболезненный.

 Стул  регулярный, оформленный, безболезненный.

Органы мочевыделения:

Почки не пальпируются. Симптом  поколачивания по поясничной области  отрицателен  с  обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное до 5-6 раз в сутки.

 

 

 

 

 

 

План ведения  больного:

 Лабораторные методы:

1.Общий анализ крови  (Нв, L, СОЭ)

2.Биохимический анализ  крови (общий белок, сахар, СРБ,  белковые фракции)

3.Общий анализ мочи

Функциональные методы:

       1.ЭКГ

       3.Rg органов грудной клетки

       4.Спирография

Консультация пульмонолога, аллерголога, иммунолога.

 

Результаты  дополнительных методов исследований:

ОАК.(17.12.05.) СОЭ=18 мм/ч

                            Нв= 128 г/л

                            L= 7,2 ×10/9 ч

                           Лейкоцитарная формула:

                           Э-0, Б-0, ПЯ-1, СЯ-65, Л-19, М-2

Биохимический анализ крови (17.12.05)

Билирубин общий-11 мкмоль/л

Сахар крови- 5,3 ммоль/л

Общий белок-  70г/л

СРБ- отр

Общий  анализ мочи(17.12.05)

Цвет- светло-желтый

Реакция- щелочн.

Белок- отр.

Эпит. клетки-0-2 в п/з

Rg органов грудной клетки: легкие без очагов инфильтрации, корни расширены.  Плевральные синусы свободны.

ЭКГ.(18.12.05)  Закл. Ритм синусовый  85уд в'. Нормальное положение ЭОС.   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Предварительный диагноз:

На основании жалоб  на одышку экспираторного характера  с приступами кашля без мокроты, затрудненное дыхание можно предположить, что в патологический процесс  вовлечена система органов дыхания.  Кашель, экспираторная одышка при вдыхании холодного воздуха, сухие хрипы, указывают на наличие синдрома раздражения бронхиального дерева. Ощущение нехватки воздуха, одышку экспираторного характера купирующуюся приемом ингаляцией Беротека, при аускультации: дыхание ослабленное везикулярное, сухие хрипы, ограничение подвижности нижнего края легких, говорит о синдроме бронхиальной обструкции. Чувство «заложенности» грудной клетки, сжатия за грудиной, ощущение нехватки воздуха говорит о синдроме бронхиальной обструкции.

На основании выделенных синдромов раздражения бронхиального  дерева и синдрома бронхиальной обструкции можно поставить предварительный  диагноз: Бронхиальная астма.

Основываясь на данных анамнеза жизни и болезни: провоцирующими факторами являются ОРЗ,  физическая нагрузка, резкие запахи, эмоциональное напряжение, переохлаждение, а предрасполагающими факторами является отягощенная наследственность, можно сделать вывод, что заболевание носит смешанный характер.

Т.к. у больной наблюдаются постоянные приступы одышки днем до 3-4 раз в день,   1-2 раза в ночное время, то это указывает на заболевание средней степени тяжести.

Таким образом,  опираясь на жалобы, анамнезы заболевания и  жизни, данные объективного обследования  можно поставить предварительный диагноз:

Бронхиальная астма, смешанная  форма, средней степени тяжести.