Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)

В поздней  стадии развития РА также могут поражаться крестцово-подвздошные сочленения и суставы позвоночника. Однако при РА чаще вовлекается шейный отдел, отсутствует окостенение околопозвоночных тканей, не ограничена экскурсия грудной клетки, выявляется симметричный эрозивный артрит мелких суставов кистей и стоп.  

Таблица № 5. Дифференциальная диагностика между АС и ревматодным артритом.

Дифференциальная  диагностика ББ с  туберкулёзом.

Туберкулёз  позвоночника обычно поражает один или  несколько позвонков, не носит характер тотального спондилоартрита. При этом не бывает оссификации связок, энтезопатий, а преобладает деструктивный характер с ограниченной локализацией. При дополнительном обследовании выявляются положительные пробы на туберкулёз (РСК с туберкулином, реакция Манту и др.). 

Лечение. Лечение при ББ должно быть комплексным, длительным, систематическим.

Режим. Больному рекомендуется вести активный образ жизни, заниматься плаванием, теннисом, волейболом. Необходимо постоянно следить за осанкой, постель должна быть жёсткой. При резком обострении заболевания рекомендуется постельный режим, но и в этот период следует осторожно заниматься лечебной физкультурой.

Медикоментозное лечение.

*НПВС: вольтарен (100мг/сут), ортофен (0,2-0,4 г 2-3 раза в сут), мовалис (15 мг/сут), целебракс (200 мг/сут), нацз (200 мг/сут), нимесил (200 мг/сут).Эти препараты дают хороший противовоспалительный и обезболивающий эффект.

*Иммунокорригирующие препараты: суьлфасалазин 2-3 г/сут не менее 4-6 месяцев, позднее поддерживающая доза (0,5-1 г/сут), длительно. Этот препарат относится к базисной терапии и является препаратом выбора.

*Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики): метотрексат (7,5-10 мг/нед), азатиоприн (100-150 мг/сут). Метотрексат применяют по схеме: делят нужную дозу на 3 части и дают больному по одной части, например, во вторник в 8 часов утра, в 20 часов вечера и в 8 утра следующего дня. Далее прием препарата будет во вторник, на следующей неделе.

Физиолечение и ЛФК.

Физиолечение  назначают в неактивной фазе болезни: ультразвук, магнитотерапия, рефлексотерапия, лазер, индуктотермия, фонофорез с  гидрокортизоном, электрофорез с лидазой.

ЛФК: гимнастика, плавание, «сухой бассейн», ежедневно, 2-3 раза в день по 30 минут.

Массаж  мышц спины снижает боли в позвоночнике, уменьшает мышечную ригидность, укрепляет  мышцы. 

Санаторно-курортное  лечение.

В неактивной фазе больному рекомендуется ежегодное  лечение радоновыми, сероводородными  ваннами, грязями (Пятигорск, Сочи, Евпатория). Противопоказаниями к данному лечению являются высокая активность заболевания и поражение внутренних органов. 

При анкилозах  тазобедренных суставов с ФНС  III осуществляется протезирование пораженных суставов. 

Диспансеризация.

Больные с ББ наблюдаются ревматологом. Лица с периферической формой осматриваются 1 раз в 1-2 месяца, с центральной – 1 раз в 4-6 месяцев, с поражением глаз и внутренних органов – ежемесячно. Рентгенография суставов и позвоночника проводится 1 раз в год. 

Прогноз.

Прогноз для жизни благоприятный, за исключением случаев развития амилоидоза почек. 
 

Клинические примеры. 

Пример  № 1.

Больной Ю.,53 года, неоднократно лечился в  ревматологическом отделении, болеет с 35 лет. Симптомы заболевания появились  после автомобильной аварии (был компрессионный перелом L4).

Появились недомогание, снижение аппетита, боли в пояснице и крестце (особенно ночью), позже присоединилась утренняя скованность, проходящая после непродолжительной  зарядки, повышение температуры  до 37-37,5*С.

Жалобы: на слабость, боли по всему позвоночнику (преимущественно ночью) и в обоих тазобедренных суставах, утреннюю скованность до 40 минут, проходящую после физических упражнений.

Объективно: состояние удовлетворительное, положение активное.

АД=150 и100 мм рт ст, ps=ЧСС=74 уд./мин., ЧД=18 в мин.,t=37,3*С. 

Внутренние  органы без патологии (в пределах возрастной нормы).   

Status localis: отмечается выраженный грудной кифоз и шейный гиперлордоз, сглаженность поясничного лордоза, болезненность при пальпации по ходу позвоночника,  околопозвоночным линиям и тазобедренных суставах. Активные и пассивные движения вызывают боль. 

ПРОБЫ:

1. Симптом  Кушелевского I,II – положительны.

2. Проба  Томайера-35см.

3. Проба  Отта-32 см.

4. Проба  Шобера-10 см.

5. Форестье-2см.

7. Проба пдбородок-грудина-5см.
8. Экскурсия грудной клетки- 100-96 см (4 см).
9. Позвоночный индекс-22 см.

Обследование:

Офтальмолог: без патологии (в пределах возрастной нормы).

Рентгенограмма  позвоночника и тазобедренных  суставов: Деформирующий спондилёз, двусторонний сакроилеит, частичный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

ЭКГ: ритм правильный, признаки гипертрофии левого желудочка.

ККФ: без патологии.

Лабораторные  данные:

А) ОАК  – СОЭ-18 мм/ч, Lc-10, Er-4,2, Hb-122, Tr-216, п-1, с-63, м-4, э-2, л- 30.

Б) БАК  – СРБ+,РФ-abs, HLA-DR4-abs, HLA-B27-положителен.

В) ОАМ  – норма. 

Диагноз: АС, I степень активности, медленно прогрессирующий с периодами обострения, двусторонний сакроиелит, III ренгенологическая стадия.

Лечение: мовалис (НПВС),преднизолон (ГК), никотиновая кислота (улучшение микроциркуляции), мидокалм (миорелаксация), инстилляции дипроспаном в тазобедренные суставы, паравертебральная новокаиновая блокада, электрофорез с лидазой (физиолечение), ЛФК. 

Пример  № 2.

Больной, К., 42 года, дважды находился на стационарном лечении в отделении ревматологии, болеет с 39 лет.

Заболевание быстро прогрессирует, началось со снижения аппетита, резкое похудание на 15 кг за 1,5 года (исходный вес – 68 кг), затем  присоединились боли  в позвоночнике, плечевых, тазобедренных суставах и утреннюю скованность в течение всего дня, при движениях становилось легче.

Сам больной  не с чем не связывает начало своего заболевания, но отмечает, что в его  семье родной брат и дед также болели ББ.

Жалобы: на слабость, снижение аппетита, резкое похудание, резко выраженную боль по всему позвоночнику, иррадиирующая в ягодицы, боль в плечевых и тазобедренных суставах, периодические, неприятные ощущения в правом глазу.

Объективно: общее состояние средней тяжести, положение пассивное, сознание ясное.

АД=130 и 70 мм рт ст,рs=ЧСС=76 уд./мин., ЧД=18 в мин., t= 37,9*С.

Со стороны  внутренних органов патологии не обнаружено.

Status locаlis: полное исчезновение поясничного лордоза, выраженный грудной кифоз, шейный гиперлордоз, пальпация суставов болезненна, движения в них резко ограничены, пальпация остистых отростков по ходу позвоночника вызывает боль, движения в нём практически невозможны.

 ПРОБЫ:

1. Симптомы Кушелевского I,II,III резко положительны.
2. Проба Томайера-40 см.
3. Проба Отта-30,5 см.
4. Проба Шобера-10 см.
5. Проба Форестье-3см.
6. Проба подбородок-грудина-10 см.
7. Экскурсия грудной клетки – 84-80 см (4 см).
8. Позвоночный индекс-19,5 см.

Обследование:

Офтальмолог: Иридоциклит.

Рентгенограмма  позвоночника и тазобедренных суставов: Симптом «квадратизации», двусторонний сакроиелит, остеофиты в тазобедренных суставах, признаки частичного анкилоза крестцово-подвздошных сочленений.

ЭКГ: ритм синусовый, признаки диффузных изменений миокарда.

ККФ: без патологии.

Лабораторные  данные:

А) ОАК  – СОЭ-45 мм/ч, Lc-11, Er-3,9, Hb-124, Tr-220, п-2, с-64, м-5, э-0, л-34.

Б) БАК  – СРБ+++,РФ-abs, HLA-B27-положителен.

В) ОАМ  – норма. 

Диагноз: АС, III степень активности, быстро прогрессирующее течение с висцеральными изменениями (иридоциклит), III  рентгенологическая стадия. ФНС II.