Анатомия и патофизиология венозной системы нижних конечностей

Анатомия  и патофизиология венозной системы  нижних конечностей. 

В нормальных условиях отток крови из нижних конечностей  обеспечивают три взаимосвязанные  и четко взаимодействующие системы: поверхностные вены, глубокие вены и соединяющие их коммуникантные вены (перфоранты). Основной отток крови (85-90%) осуществляется по глубокой венозной системе. Объем кровотока в поверхностных венах составляет не более 10-15%. Подкожные вены собирают кровь из эпифасциальных тканей, а затем по многочисленным перфорантам она поступает в глубокие магистрали. Нарушение нормального тока крови из системы поверхностных вен в глубокие, а затем  в центростремительном направлении (в сторону сердца) лежит в основе всех заболеваний венозной системы нижних конечностей. 

1. Строение венозной стенки.

 Вены относятся к сосудам емкостного типа, предназначенным, в первую очередь, для депонирования крови, что не может не сказаться на их строении. Вены - это тонкостенные трубки, способные к значительному растяжению, которое в физиологических условиях лимитировано их плотным каркасом (коллагеновые и ретикулиновые волокна). Сокращение вены и поддержание ее тонуса, а значит и центростремительного кровотока, обеспечивается упруго-сократительными структурами - гладкомышечными клетками и эластическими волокнами, которые определяют упругость сосуда при физиологических колебаниях давления. 

В венах различают  три слоя: наружный (адвентицию), средний (медиу) и внутренний (интиму). Между  слоями имеется эластическая мембрана: более выраженная внутренняя и слабо различимая наружная.

Средняя оболочка вен состоит главным образом  из гладкомышечных клеток, расположенных  спирально по периметру сосуда. Чем  больше диаметр венозного сосуда, тем больше в нем развит мышечный слой. Также количество гладкомышечных элементов увеличивается сверху вниз. Мышечные клетки средней оболочки заключены в сеть коллагеновых волокон, сильно извитых в продольном и поперечном направлениях. Распрямление этих волокон происходит лишь при сильном растяжении венозной стенки. Поверхностные вены, располагаясь в подкожной клетчатке, могут противостоять гидростатическому и гидродинамическому давлению лишь за счет эластического сопротивления своих стенок, поэтому они по сравнению с расположенными на том же уровне глубокими венами соответствующего диаметра всегда имеют более развитый гладкомышечный слой. Толщина венозной стенки обратно пропорциональна величине мышечного слоя, окружающего сосуды.

Адвентиция состоит  из плотной сети коллагеновых волокон (каркас) и включает небольшое количество продольно расположенных мышечных клеток (продольный мышечный слой адвентиции вен развивается с возрастом и наиболее отчетливо выражен в венах нижних конечностей). Более или менее крупные венозные стволы, кроме того, окружены плотной фасцией, играющей роль дополнительной опоры.

В стенке вены выделяют две категории структур - опорные, представленные ретикулиновыми и коллагеновыми  волокнами, и упруго-сократительные, в состав которых входят эластические волокна и гладкомышечные клетки. Коллагеновые волокна не участвуют  в формировании внутрисосудистого тонуса и не влияют на сосудодвигательные реакции. Их основная функция заключается в поддержании нормальной конфигурации сосуда в обычных условиях и сохранении ее при экстремальных воздействиях. Сосудистый тонус и вазомоторные реакции регулируются гладкомышечными волокнами.

2. Венозные клапаны.

Важнейшей особенностью венозных сосудов  является наличие в них клапанов, обеспечивающих однонаправленный центростремительный (т.е. по направлению к сердцу) ток  крови. Количество и расположение клапанов подчинены основной цели - продвижению крови  к сердцу, поэтому наибольшее их количество встречается в дистальных (нижних) отделах сосудистого русла, а  типичная локализация - непосредственно ниже устья крупного притока. В поверхностных венах расстояние между клапанами в среднем составляет 8-10 см в каждой из магистралей. Перфорантные вены также имеют по 2-3 клапана. обеспечивающих ток крови из системы поверхностных вен в глубокие.

Клапаны вен, обычно двустворчатые, и их распределение  в том или ином сосудистом сегменте отражают степень функциональной нагрузки.

Створки венозных клапанов состоят из соединительнотканной основы, каркасом которой является отрог внутренней эластической мембраны. Створка клапана имеет две  поверхности (со стороны синуса и со стороны просвета вены), покрытые эндотелием. У основания створок гладкомышечные волокна, ориентированные вдоль оси сосуда, меняют свое направление на поперечное и формируют циркулярный сфинктер, который пролабирует в синус клапана в виде так называемого ободка крепления. Часть гладкомышечных волокон несколькими веерообразными пучками распространяются на створки клапана, формируя их строму. По свободному краю створок клапанов вен крупного калибра при электронной микроскопии обнаруживают утолщения продолговатой формы, называемые узелками. Предполагают, что они являются своего рода рецепторами, фиксирующими момент смыкания створок. Длина створок интактного клапана превышает диаметр вены, поэтому в закрытом состоянии они имеют продольные складки. Избытком длины створок клапана, в частности, объясняется феномен физиологического пролапса.

Венозный клапан является достаточно прочной структурой, выдерживающей давление до 300 мм рт.ст. Несмотря на это, в синусы клапанов вен крупного калибра впадают  тонкие бесклапанные притоки, выполняющие демпферную функцию (через них сбрасывается часть крови, что приводит к снижению давления над створками клапана). Кроме этого, ободок крепления выступает как своего рода волнорез, рассеивая ретроградную волну крови, снижая ее кинетическую энергию.

Прижизненная  фиброфлебоскопия позволяет представить  цикл работы венозного клапана следующим  образом. Ретроградная волна крови  попадает в синусы клапана и приводит в движение его створки, которые  начинают смыкаться. Сигнал об их соприкосновении узелки передают мышечному сфинктеру, который расширяется до оптимального диаметра, позволяющего расправить створки клапана и надежно блокировать ретроградную волну крови. Если давление в синусе превышает пороговый уровень, то открывается устье дренирующих вен и венозная гипертензия снижается до безопасного уровня.  

3. Анатомия венозного бассейна нижних конечностей.

Различают поверхностные  и глубокие вены нижних конечностей  и соединяющие их перфоранты (коммуниканты).

1) Поверхностные вены расположены непосредственно под кожей и представлены:           

 · кожными венами подошвенной и тыльной поверхности стопы;            

· большой подкожной веной;           

 · малой подкожной веной;          

 · многочисленными притоками большой и малой подкожных вен.

Именно эти сосуды подвергаются наиболее выраженной трансформации  при развитии варикозной болезни. т.к. не могут противостоять патологическому  повышению венозного давления в  связи с отсутствием плотных  опорных структур в окружающих их тканях. 

В области стопы подкожные вены образуют две сети - кожную венозную подошвенную сеть и кожную венозную сеть тыла стопы. Общие тыльные пальцевые вены, входящие в состав кожной венозной сети тыла стопы, анастомозируя между собой, образуют кожную тыльную дугу стопы. Концы этой дуги продолжаются в проксимальном направлении, образуя два продольных ствола: медиальную (v. marginalis medialis) и латеральную (v. marginalis lateralis) краевые вены. Продолжением этих вен на голени являются соответственно большая и малая подкожные вены. На подошвенной поверхности стопы выделяют подкожную венозную подошвенную дугу, которая широко анастомозирует с краевыми венами и посылает в каждый межпальцевый промежуток межголовчатые вены, которые, в свою очередь, анастомозируют с венами, образующими тыльную дугу.  

Большая подкожная вена нижней конечности (v. saphena magna), являясь продолжением медиальной краевой вены (v. marginalis medialis), переходит на голень по переднему краю внутренней лодыжки, далее идет вдоль медиального края большеберцовой кости и, огибая медиальный мыщелок, в области коленного сустава сзади переходит на внутреннюю поверхность бедра. На голени большая подкожная вена располагается в непосредственной близости от n. saphenus, обеспечивающего иннервацию кожи медиальной поверхности голени и стопы.

На бедре VSM может  быть представлена 1-3 стволами. Устье  большой подкожной вены (сафенофеморальный  анастомоз) находится в области  овальной ямки (hiatus saphenus), где терминальный отдел ее перегибается через край серповидного отростка широкой фасции бедра, прободает lamina cribrosa и впадает в бедренную вену. Сафенофеморальный анастомоз может находиться на расстоянии от 2 до 6 см ниже паховой связки.

На всем протяжении в большую подкожную вену впадает  множество притоков, собирающих кровь не только от нижней конечности, но и от наружных половых органов, передней брюшной стенки, кожи и подкожной клетчатки ягодичной области. Ширина просвета большой подкожной вены в норме 0,3-0,5 см. В ней определяется от 5 до 10 пар клапанов.

В терминальный отдел большой подкожной вены впадают 5 довольно постоянных венозных стволов:

· наружная половая (срамная) вена (v. pudenda externa), рефлюкс по которой может стать причиной развития промежностного варикоза

· поверхностная надчревная вена (v. epigastrica superfacialis) - наиболее постоянный приток, являющийся во время хирургической операции важным ориентиром, свидетельствующим о непосредственной близости сафенофеморального соустья;

· поверхностная вена, окружающая подвздошную кость (v. circumflexa ilei superfacialis);

· заднемедиальная вена, или добавочная медиальная подкожная вена (v. saphena accessoria medialis);

· переднелатеральная вена, или добавочная латеральная подкожная вена (v. saphena accessoria lateralis).  

Малая подкожная вена (v. saphena parva) является продолжением наружной краевой вены стопы (v. marginalis lateralis). Проходя позади латеральной лодыжки и направляясь кверху, малая подкожная вена сначала располагается по наружному краю пяточного (ахиллова) сухожилия, а затем ложится на его заднюю поверхность, приближаясь к средней линии задней поверхности голени. Начиная с этой области, вена чаще всего представлена одним стволом, реже двумя. На всем протяжении малую подкожную вену сопровождает n. cutaneus surae medialis, иннервирующий кожу заднемедиальной поверхности голени.

На границе  между средней и верхней третями  голени малая подкожная вена проникает  в толщу глубокой фасции и располагается  между ее листками. Достигнув подколенной  ямки, она прободает глубокий листок фасции и в 25 % наблюдений впадает в подколенную вену. В ряде случаев малая подкожная вена, проходя выше подколенной ямки, впадает в бедренную вену или притоки глубокой вены бедра, а иногда заканчивается в каком-либо притоке большой подкожной вены. В верхней трети голени малая подкожная вена образует многочисленные анастомозы с системой большой подкожной вены  

Бедренно-подколенная вена (v. femoropoplitea — вена Джиакомини) является наиболее крупным, эпифасциально расположенным постоянным приустьевым притоком VSР, связывающим ее с большой подкожной веной бедра. Рефлюкс по вене джиакомини из бассейна большой подкожной вены может стать причиной варикозного расширения VSР. Возможен и обратный механизм, когда в результате клапанной недостаточности малой подкожной вены происходит варикозная трансформация вены джиакомини с вовлечением в процесс большой подкожной вены.   

 2)  Глубокие вены расположены в толще мышечных массивов нижних конечностей, обеспечивают основной объем кровотока и представлены:       

 ·  венами тыла стопы и подошвы: тыльная и подошвенная глубокие венозные дуги;       

 ·  венами голени: передняя и задняя большеберцовая, малоберцовые вены;       

 ·  венами области колена: подколенная вена, икроножные и камбаловидные вены;        

·  венами бедра: глубокая, поверхностная и общая бедренные вены .

Глубокая венозная система стопы формируется из парных вен-спутниц, сопровождающих артерии. Эти вены образуют две глубокие дуги - тыльную и подошвенную глубокие дуги. Из тыльной глубокой дуги формируются передние большеберцовые вены (vv. tibiales anteriores), из подошвенной - задние большеберцовые (vv. tibiales posteriores), принимающие малоберцовые (vv. peroneae). Таким образом, тыльные вены стопы переходят в передние большеберцовые; подошвенные медиальные и латеральные образуют задние большеберцовые.

Венозная система голени представлена тремя парами глубоких вен - большеберцовыми (передними и задними) и малоберцовой. Основную нагрузку в осуществлении оттока с периферии несут задние большеберцовые вены, в которые дренируются малоберцовые вены.

Подколенная вена (v. poplitea) - короткий ствол, образованный слиянием глубоких вен голени. На своем протяжении, кроме малой подкожкой вены, она принимает парные вены коленного сустава. Проникнув в бедренно-подколенный канал через его нижнее отверстие, она получает название бедренной вены.