Абстинентный синдром

При психозе часто назначают галоперидол, 0,5—5 мг в/м каждые 2 ч. Начинают с низких доз, увеличивая их по мере необходимости. Усилить действие галоперидола можно с помощью осторожного введения бензодиазепинов в/в (лоразепам, 1 мг со скоростью 0,5 мг/мин). При печеночной недостаточности (повышение уровня аммиака в сыворотке) бензодиазепины могут вызвать глубокую сонливость и угнетение дыхания.

11. Другие препараты — вальпроевая кислота, бромокриптин, H1-блокаторы, антагонисты кальция. Преимуществ перед бензодиазепинами они не имеют и для широкого использования не рекомендуются.

В. Инфузионная терапия. Традиционно считают, что алкогольный абстинентный синдром сопровождается дегидратацией, поэтому необходимо введение большого количества жидкостей в/в. Во время запоя поступление питательных веществ, солей и воды снижается. После прекращения запоя развиваются анорексия, тошнота, рвота и понос, а позднее — гипертермия, потливость, тремор и двигательное возбуждение. Все это приводит к значительной потере жидкости. Однако при алкогольном абстинентном синдроме дегидратация развивается не всегда, и в этих случаях массивная инфузионная терапия вредна. Многие полагают, что для алкогольного абстинентного синдрома более характерна гипергидратация, а не дегидратация, так что инфузионная терапия может лишь усугубить симптоматику, вызвав отек головного мозга (типичная находка на аутопсии). Некоторые считают даже, что вместо жидкостей следует вводить диуретики. Инфузионная терапия, как и седативная, должна быть индивидуальной; ее всегда проводят под контролем водного баланса и общего состояния больного, стандартных схем здесь быть не должно. Важно помнить о риске гипергидратации.

1. Оценка потерь воды при алкогольном абстинентном синдроме довольно сложна, даже классические симптомы дегидратации могут оказаться ложными.

а. К исследованию тургора кожи надо относиться осторожно. При алкоголизме из-за нарушений питания подкожная клетчатка нередко истончена, что может создавать видимость дегидратации.

б. Вес тела — информативный показатель, при условии что имеются результаты предыдущих взвешиваний. Однако похудание может быть признаком как дегидратации, так и истощения. Приняв вес при поступлении за исходный, с помощью ежедневного взвешивания можно оценивать изменения количества воды в организме. Поэтому взвешивание при алкогольном абстинентном синдроме обязательно. Прибавка в весе не должна превышать 0,5—1,0 кг/сут (за исключением случаев выраженной дегидратации).

в. Уровень АМК может быть обманчив. Он повышается при почечной недостаточности и при желудочно-кишечном кровотечении. Необычно низкий АМК наблюдается при белковом голодании, а также при печеночной недостаточности, когда нарушен синтез мочевины в печени.

г. Жажда и сухость слизистых при абстинентном синдроме могут быть следствием учащенного дыхания, а не дегидратации.

д. Если ранее у больного была анемия, то при дегидратации гематокрит будет нормальным из-за гемоконцентрации.

е. Анализ мочи информативен только в отсутствие почечной недостаточности. Признаки дегидратации: удельный вес мочи выше 1,025, концентрация натрия ниже 10 мэкв/л.

2. Лечение. Если дегидратация не очень выражена, то больному просто разрешают пить и есть столько, сколько ему хочется; при этом он сам автоматически скорректирует нарушения водного баланса (если только содержание поваренной соли в пище нормально). Больным, которые не могут есть и пить, жидкость вводят в/в. Если данные обследования говорят о дегидратации, то количество вводимой жидкости должно не только покрывать естественные потери воды, но и восполнять ее дефицит.

а. Примерная суточная потребность в воде — 30—40 мл/кг, в натрии — 40—80 мэкв, в калии — 30—60 мэкв. Постоянная инфузия 5—10% глюкозы позволяет не только удовлетворить потребности в воде, но и обеспечить организм энергией и предотвратить гипогликемию. В раствор добавляют необходимое количество хлоридов натрия и калия.

б. Дефицит воды и электролитов корректируют по мере необходимости. В первые сутки восполняют не более 50% исходного дефицита; максимальный суточный объем жидкости — 6 л. Дефицит воды и электролитов может нарастать и в стационаре (в результате рвоты, гипертермии, потения, двигательного возбуждения). В этом случае суточный объем жидкости увеличивают.

3. Осложнения инфузионной терапии указаны выше. При алкогольном абстинентном синдроме больные легче переносят небольшую дегидратацию, чем гипергидратацию. Инфузионную терапию следует проводить очень осторожно, особенно при циррозе печени и нарушении обмена натрия (см. гл. 20, пп. V.Б—В).

Г. Калий. У больных алкоголизмом даже в отсутствие паренхиматозного поражения печени имеется дефицит калия. Его признаки — депрессия, утомляемость, мышечная слабость. Выраженная гипокалиемия в сочетании с возбуждением симпатической нервной системы может привести к угрожающим жизни нарушениям ритма сердца. Поэтому препараты калия показаны практически всем больным с алкогольным абстинентным синдромом.

1. Оценка содержания калия. Единственный общедоступный метод — определение концентрации калия в сыворотке. Калий — преимущественно внутриклеточный катион. В норме в организме содержится 3000—3500 мэкв калия, из них в сыворотке находится лишь 1%. Поэтому, несмотря на общий дефицит, сывороточная концентрация калия может оказаться нормальной. У больных, длительно получавших диуретики (особенно тиазидные диуретики и фуросемид) без препаратов калия, всегда имеется его дефицит. На сывороточную концентрацию калия влияет и pH сыворотки. Алкогольный абстинентный синдром часто сопровождается гипервентиляцией и респираторным алкалозом, что приводит к входу калия в клетки без изменений его общего содержания в организме. При ацидозе изменения обратные; развивается гиперкалиемия.

2. Лечение. Препарат выбора — хлорид калия.

а. При нормокалиемии риск нарушений ритма сердца невелик, и восполнять дефицит калия можно медленно, со скоростью 60—100 мэкв/сут. Нормальный рацион содержит достаточное количество калия, и если больной самостоятельно ест, то в дополнительном назначении препаратов калия нет необходимости.

б. Гипокалиемия в отсутствие алкалоза — это почти всегда признак общего дефицита калия. Скорость восполнения дефицита отчасти ограничена общим объемом инфузионной терапии: в концентрации более 60—80 мэкв/л инфузионного раствора калий вызывает сильное раздражение сосудистой стенки. Максимальная скорость введения калия — 30—40 мэкв/ч, средняя суточная доза — 100—140 мэкв. По возможности препараты калия дают внутрь.

3. Осложнения обусловлены гиперкалиемией. Калий нельзя вводить до тех пор, пока не нормализован диурез. При почечной недостаточности дозы калия должны быть снижены. У больных, получающих препараты калия, его сывороточную концентрацию измеряют не реже чем 1 раз в сутки. В/в хлорид калия вводят только путем постоянной инфузии (не струйно!), при введении большого количества необходим мониторинг ЭКГ. Риск гиперкалиемии повышается при одновременном приеме калийсберегающих диуретиков (спиронолактон, амилорид, триамтерен) и других препаратов, вызывающих задержку калия (ингибиторы АПФ). Действие этих препаратов не всегда можно уравновесить даже с помощью тиазидных диуретиков.

Д. Магний. Обмен магния сходен с обменом калия. У большинства больных алкоголизмом имеется дефицит магния, независимо от уровня этого катиона в сыворотке. Симптомы дефицита магния — сонливость и общая слабость. Считают также, что при гипомагниемии снижается порог судорожной готовности и возрастает риск нарушений ритма сердца. Некоторые назначают при алкогольном абстинентном синдроме сульфат магния, 1—2 г (2—4 мл 50% раствора) в/м, даже в отсутствие эпилептических припадков и изменений на ЭКГ. Предпочтителен прием магния внутрь (в виде глюконата или оксида). Лечение продолжают до тех пор, пока не нормализуется уровень магния в сыворотке и не пройдут сонливость и слабость.

Е. Фосфаты. Для алкогольного абстинентного синдрома характерна гипофосфатемия. Дефицит фосфатов лучше восполнять с помощью пищевых продуктов. Например, молоко содержит фосфор и кальций в концентрации 1 г/л. Если больной не может пить, то фосфаты вводят в/в (имеется несколько готовых препаратов). Суточная доза элементного фосфора — 2—3 г, ее разделяют на 2—4 инъекции. Характерный побочный эффект — легкий понос. Введение препаратов фосфора продолжают до нормализации уровня фосфатов в сыворотке.

Ж. Показания к профилактической противосудорожной терапии при алкогольном абстинентном синдроме весьма ограничены.

1. Необходимость противосудорожной терапии зависит от данных анамнеза

а. У большей части больных ранее припадков не было, либо они всегда развивались на фоне алкогольного абстинентного синдрома.

б. У гораздо меньшего количества больных имеется эпилепсия с припадками, возникающими независимо от алкогольного абстинентного синдрома. Почти все эти больные длительно получают или должны получать фенитоин. Многие, однако, самостоятельно прекращают его прием. Эту группу больных целесообразно разделить на две подгруппы: 1) больные, продолжающие принимать фенитоин; 2) больные, прекратившие принимать фенитоин пять и более дней назад.

2. Лечение в каждой группе имеет свои особенности.

а. Если припадков ранее не было или они развивались только на фоне алкогольного абстинентного синдрома, то фенитоин не позволяет предотвратить припадки и основной способ профилактики — назначение бензодиазепинов или барбитуратов. Если доза этих препаратов достаточна, то риск припадков минимален.

б. У больных эпилепсией риск припадка на фоне алкогольного абстинентного синдрома повышен; показано немедленное назначение фенитоина.

1) Если больной не прерывал прием фенитоина, то дозу не меняют (обычно это 300—400 мг/сут внутрь). Всю суточную дозу можно давать за один прием. Если прием внутрь невозможен, то фенитоин вводят в/в, со скоростью не выше 50 мг/мин. Фенитоин нельзя вводить в/м, так как он плохо всасывается. Сразу после поступления определяют сывороточную концентрацию фенитоина. Терапевтическая концентрация составляет 10—20 мкг/мл. Гибкий режим введения фенитоина, при котором поддерживается его терапевтическая сывороточная концентрация, лучше, чем жесткий.

2) Если прием фенитоина был прекращен за пять и более дней до госпитализации, то препарат уже полностью выведен из организма. В этом случае дают насыщающую дозу фенитоина — 10—15 мг/кг в/в, со скоростью не более 50 мг/мин. У больного весом 70 кг введение занимает около 20 мин. После инфузии через ту же иглу или катетер вводят стерильный физиологический раствор, чтобы предотвратить раздражение сосудистой стенки. После введения насыщающей дозы фенитоин дают внутрь, 100 мг каждые 6—8 ч. Если нет эпилептического статуса, то насыщающую дозу можно вводить и за больший срок, например 10—15 мг/кг за 4—6 ч. Даже при медленном в/в введении возможна АВ-блокада 1 степени и артериальная гипотония, поэтому необходим мониторинг ЭКГ и АД.

3) Осложнения. Растворителем фенитоина в препарате для парентерального применения служит пропиленгликоль, который при быстром струйном введении может вызвать брадикардию и артериальную гипотонию. Поэтому скорость в/в введения фенитоина не должна превышать 50 мг/мин. Нельзя смешивать фенитоин с другими препаратами, так как возможно выпадение осадка. Длительный прием фенитоина иногда сопровождается нарушением всасывания витамина D и фолиевой кислоты, что усугубляет дефицит этих витаминов, вызванный алкоголизмом.

V. Диагностика и лечение осложнений. Чрезвычайно важно вовремя выявить осложнения абстинентного синдрома и начать их лечение. Нераспознанные инфекции и метаболические нарушения могут быстро привести к летальному исходу, но при надлежащем лечении они полностью обратимы.

А. Лихорадка. Чем тяжелее абстинентный синдром, тем чаще развивается лихорадка. По данным эпидемиологических исследований, ее основные причины при алкогольном абстинентном синдроме — дегидратация и пневмония. Нередкая причина субфебрильной температуры — алкогольный гепатит; лихорадка может сопровождать также острый панкреатит. Причиной лихорадки свыше 38°C следует считать инфекцию, пока не доказано иное. Необходим целенаправленный поиск инфекционных осложнений. Самые частые из них — пневмония (возбудители: пневмококк, Haemophylus influenzae, Klebsiella pneumoniae, смешанная микрофлора, Mycobacterium tuberculosis), менингит, перитонит, инфекции мочевых путей (особенно при обструкции мочевых путей и у больных с катетером Фоли); возможно заражение через венозный катетер. Все чаще встречается туберкулез, особенно у бездомных.

Б. Нарушения метаболизма. Диагностика и лечение дегидратации, нарушений обмена калия и магния — см. гл. 20, пп. IV.В—Д.

1. Гипонатриемия обычно ятрогенная, она развивается в результате в/в введения большого количества бессолевых растворов; наблюдается также у любителей пива. Лечение — уменьшить потребление воды. Если гипонатриемия значительна (натрий сыворотки ниже 110 мэкв/л) или сопровождается неврологической симптоматикой либо нарушениями психики, то осторожно вводят гипертонический раствор хлорида натрия в/в. Быстрое введение может привести к центральному понтинному миелинолизу.

2. Гипогликемия — нередкое осложнение алкогольного абстинентного синдрома. Развитию гипогликемии способствуют заболевания печени, истощение запасов гликогена, недостаточная калорийность пищи. При алкогольном абстинентном синдроме все инфузионные растворы готовят на 5% глюкозе. Если по непонятной причине развивается оглушенность, то немедленно определяют уровень глюкозы плазмы, а до получения результата вводят 50 мл 5% глюкозы в/в струйно.

3. Алкалоз обычно респираторный (обусловленный гипервентиляцией). Для алкалоза характерна гипокалиемия и гипомагниемия, которые сопровождаются мышечной слабостью и, возможно, снижением порога судорожной готовности. Лечение — транквилизаторы (для уменьшения гиповентиляции), введение калия и магния (см. гл. 20, пп. IV.Г—Д).

В. Алкогольный гепатит — это осложнение не абстинентного синдрома, а предшествовавшего ему запоя. Клиническая картина: увеличение и болезненность печени, субфебрильная температура, лейкоцитоз, небольшие изменения биохимических показателей функции печени; при биопсии — жировая дистрофия. Биохимические признаки гепатита и некроза гепатоцитов — повышенная активность сывороточной глутаматдегидрогеназы, соотношение АсАТ/АлАТ больше 1. Большая доза алкоголя может вызвать гепатит у любого человека, но на фоне воздержания теоретически должно наступить полное выздоровление. Полагают, что повторные эпизоды алкогольного гепатита в конце концов приводят к необратимому поражению печени — циррозу. Летальность при тяжелом алкогольном гепатите довольно высока. Единственное лечение — прекращение употребления алкоголя. Эффективность кортикостероидов не доказана, хотя преднизолон в дозе 40 мг/сут внутрь повышает кратковременную выживаемость.