Абсцесс и гангрена легкого

-туберкулезной  каверны. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное  лечение:

Больные подлежат госпитализации. Их следует помещать в светлые хорошо проветриваемые помещения, при выделении зловонной  мокроты желательно наличие отдельных  палат. Больной снабжается банкой с  крышкой для собирания мокроты. На дно банки помещается дезодорирующий раствор.

Местное лечение:

-восстановление  дренажной функции бронхов

-ликвидация  гнойного эндобронхита

-удаление гноя  из полости абсцесса

-антибиотикобактериальная терапия

Лучше всего  поддаются консервативному лечению  абсцессы легкого с хорошим бронхиальным дренажем. В этих случаях применяется  постуральный дренаж , т.е. придание больному такого положения в кровати , которое облегчает отток содержимого абсцесса через бронх. Для этого требуется точное установление локализации абсцесса  и тренировка больного, дающая возможность на достаточное время несколько раз в течение дня принимать соответствующее положение. Постуральный дренаж сочетают с поколачиванием по грудной стенке. Особенно эффективен он по утрам, после сна и утренней гимнастики.

Следующим лечебным мероприятием является санация бронхиального дерева , которая осуществляется введением антибиотиков в трахеобронхиальное дерево, нередко в сочетании с аспирацией мокроты из пораженной доли.  При анестезии входа в гортань (новокаином 5-10мм 10% раствора) вводится через носовой ход в трахею катетер; больной укладывается на бок, на сторону поражения, с приподнятым или опущенным головным концом ствола. Через катетер вводится раствор антибиотика. При густом гное целесообразно осуществить через этот же катетер промывание полости абсцесса дробным введением антисептического раствора с добавлением протеолитических ферментов: трипсина, рибонуклеазы и др.( И. С. Колесников , Б. С. Вихриев).

Бронхоскапическая санация. В ряде случаев в прцессе бронхоскопической санации удается установить в полость абсцесса тонкий дренаж, введенный в трахею через прокол ее толстой иглой. Дренаж оставляют на несколько дней  для повторного удаления гноя шприцем, введения протеолитических ферментов и больших доз антибиотиков. При достаточной ширине просвета иглы можно ввести  через нее в полость абсцесса тонкий катетер  для вливания протеолитических ферментов , антибиотиков и аспирации разжиженного гноя.

Пункция абсцесса.  Проводится после тщательного рентгенологического и топографического обследования.  При отсутствии сращений легкого с париетальной плеврой при пункции абсцесса может произойти инфицирование плевры и развитие эмпиемы. Через пункционную иглу производят аспирацию гноя и мокроты , промывание полости абсцесса и введение антибиотиков.

Весьма эффективным  методом лечения острых абсцессов  легкого , в частности множественных гнойников , является длительна катетеризация верхней полой вены или системы легочных артерий с капельным введением массивных доз антибиотиков. Полиэтиленовый катетер вводят обычно путем пункции правой подключичной , реже бедренной вены и проводят в легочную артерию пораженного легкого, что обеспечивает создание очень высокой концентрации антибиотиков  в гнойном очаге и окружающих его тканях.

При отсутствии явного клинического , лабораторного, рентгенологического улучшения от консервативного лечения в течение 10-21 дней показано хирургическое лечение.

  Хирургическое лечение  острого абсцесса  легкого осложнившегося  напряженным пиопневмотороксом, раком, гангреной,легочным кровотечением включает:

-окклюзия дренирующего бронха с дренированием плевральной полости и активной аспирацией

- дренирование плевральной полости

- трансторакальное микродренирование и дренирование

- Абсцессоскопия

- Трансторакальная пункция

- перевязка легочной артерии

- Резекция легкого, пульмонэктомия

Хирургическое лечение хронического абсцесса легкого включает:

-ТТМД с управляемой  санацией

- Резекция легкого

- Пульмонэктомия

- Билобэктомия

 Показания к оперативному лечению абсцесса легких:  
• гнойник в легких строго ограничен, а объем остающихся отделов достаточен для нормальной жизнедеятельности;  
• плохой эффект от консервативной терапии и малоинвазивных методах, длительное сохранение большой полости (более 6 см в диаметре);  
• развитие осложнений — массивное легочное кровотечение, рецидивирующие кровохарканья, стойкие бронхоплевральные свищи;  
• переход АЛ в хронический;  
• подозрение на бронхогенный рак или формирование в его зоне АЛ;  
• наличие бронхоэктазов в рубцово-измененной и нефунк-ционирующей легочной ткани на фоне хронического АЛ. 
 

РЕАБИЛИТАЦИЯ

• послеоперационный период 2-3 недели – коррекция функциональных нарушений.
• период неустойчивой компенсации (1 месяц после выписки из стационара – б/л).
• поликлинический этап диспансерного наблюдения с проведением противорецидивного лечения, профессиональной и социальной реабилитацией. (1 год – 4 раза, до 5 лет - 2 раза в год, до 10 лет – 1 раз в год). Больничный лист 3-5 месяцев после резекции легкого, после пульмонэктомии на 1 год инвалидность 2 или 3 группы

 
 
 

Исходы  абсцесса легких:  
- полное выздоровление (заживление, облитерация гнойной полости)более чем в половине случаев;  
-клиническое выздоровление с очищением хорошо дренирующейся через бронхи полости, ее стабилизацией и превращением в небольшую тонкостенную воздушную кисту (без клинических проявлений). В ней при неблагоприятных обстоятельствах (активизация инфекции, нарушение проходимости дренирующих бронхов) может возникнуть рецидив нагноения;

-формирование хронического абсцесса легких (в 15% случаев), его прогрессирование, формирование осложнений и неизбежный последующий летальный исход. В этих случаях операция — единственный радикальный метод лечения;  
-смерть в 5—10% случаев. 

Прогноз абсцесса легких в большинстве случаев благоприятный (отмечается облитерация полости и выздоровление). Предикторы плохого прогноза при  абсцессе легкого: наличие полости более 6 см в диаметре; длительность симптоматики более 8 недель; развитие некротизирующей пневмонии; аэробная бактериальная флора (включая золотистый стафилококк) и грамотрицательные бациллы; плохое состояние организма (пожилой возраст, ослабленные лица и с нарушением иммунитета); абсцесс легкого на фоне обструкции бронха. Два последних состояния являются доминирующими в неблагоприятном прогнозе.  
 

Профилактика  абсцесса легких заключается в:

-ликвидации очагов инфекции в дыхательных путях;

-предотвращении условий, способствующих аспирации в бронхи крови, гноя или содержимого желудка,

- а также в коррекции иммунодефицитных состояний. 
 

ГАНГРЕНА  ЛЕГКОГО

Гангренозным  абсцессом, считают переходную форму  абсцесса легкого в гангрену или, чаще, переход гангрены под влиянием лечения в ограниченный процесс  – абсцесс легкого, но еще с  сохранением ряда признаков гангрены, таких, как омертвение значительных участков легочной ткани, отсутствие выраженного  грануляционного вала. Однако следует  отметить, что это деление весьма условное.

Гангрена – наиболее тяжелая форма гнойного поражения легкого. Заболевание характеризуется омертвением и гнилостным распадом лёгочной ткани, которое вызывается гнилостной инфекцией. Всасывание продуктов гнилостного распада, образующихся при гангрене легкого, и бактериальных токсинов приводит к сильнейшей интоксикации больного. При гангрене легкого начинает отделяться большое количество зловонной пенистой мокроты с примесью крови из легочных сосудов. Запах бывает настолько сильным , сто слышен на далеком расстоянии. В процесс, как правило, вовлекается и плевра.

При обследовании больного обращают на себя внимание выраженная одышка, анемия, множество влажных  хрипов различного калибра. Повешена температура тела. Мокрота грязно серого цвета, легко разделяется на з слоя; в нижнем , крошковатом, обнаруживаются гнойные пробки Дитриха и обрывки легочной ткани. Мокрота выделяется обильно при определенном положении тела больного.

Рентгенологически выявляют обширное затемнение в легком, которое увеличивается с каждым днем. Для гангрены легкого характерно отсутствие ограничения измененной легочной ткани от здоровой. Участок гангренизированной ткани без резких границ переходит в размягченную легочную ткань темного цвета, которая также без четких границ переходит в здоровую ткань.

Нагноение лёгкого  чаще всего возникают как осложнение острой пневмонии, бронхоэктазов, а также при попадании в бронхи инородного тела, при ранении лёгкого или при опухоли. Реже инфекция попадает в лёгкое из отдалённых очагов воспаления гематогенно или по лимфатическим сосудам.

Гангрена никогда  не переходит в абсцесс. 
 
 

ОСЛОЖНЕНИЯ

• ППТ и эмпиема плевры,
• Острая ЛСН  (около 100%),
• Легочное кровотечение (30-50%),
• бронхогенная (контралатеральная пневмония и абсцессы) и гематогенная диссеминации,
• гнойный перикардит,
• флегмона грудной стенки,
• ППН и ПОН.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ЛЕЧЕНИЕ ГАНГРЕНЫ ЛЕГКОГО

До появления  антибиотиков больные с гангреной  легкого обычно погибали в течение  первых дней заболевания. Но и сейчас, при консервативном лечении летальность  достигает 100%.

Единственной  тактикой лечения является радикальная  хирургическая операция по удалению источника инфекции. Оптимальными сроками  оперативного лечения является 14-21 -и день с начала развития деструктивного процесса в легком при стабилизации общего состояния больного. Несмотря на успехи легочной хирургии, летальность  среди больных с острыми абсцессами и особенно гангреной легкого  остается высокой. Наиболее частыми  причинами смерти являются пневмогенный сепсис, полиорганная недостаточность и легочное кровотечение.

Анализ  причин летальных исходов позволяет  прийти к выводу, что прогресс в  борьбе с этим сложным заболеванием должен быть связан, прежде всего, со своевременным  предупреждением легочных нагноений.