1. Эмпиема плевры (сочувственный плеврит)
2. Пиопневмоторакс (спадение легкого)
3. Контралатеральная пневмония
4. Сепсис
5. Флегмона грудной стенки
6. ЛСН
7. ППН, ПОН
8. Легочное кровотечение

Острый  абсцесс легкого

Острые абсцессы легкого могут быть одиночными и  множественными. Острый гнойный абсцесс легкого обычно бывает одиночным и локализуется в сегментах правого легкого. Величина их различна от 2-3 мм до 5-6см в диаметре.

Полость абсцесса выполнена гнойными массами , иногда с примесью крови вследствие разъедания  стенки мелких сосудов. Абсцесс окружен пиогенной оболочкой ,внутренняя выстилка которой состоит из пластов фибрина , пронизанного лейкоцитами, а внешняя – из соединительной ткани.

Абсцессы могут  располагаться в прикорневой  зоне легкого, в среднем отделе легочного  поля и в периферической зоне –  кортикальные . Если абсцесс расположен в кортикальном слое  легкого , возникает реакция со стороны плевры- фибринозный плеврит. Прорыв абсцесса в плевральную полость сопровождается развитием пиопневмоторокса.

В течении острого абсцесса лёгкого выделяют 3 стадии

Первая  стадия - стадия инфильтрации, характеризуется острым гнойным воспалением и разрушением легочной ткани. При этом прорыв гнойно-некротических масс в просвет бронхиального дерева не наблюдается. В этой стадии отмечаются жалобы на боль в груди неопределенного характера, кашель, слабость, потливость, озноб, одышку, отсутствие аппетита, жажду. Имеет место лихорадка, адинамия (уменьшение двигательной активности), отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания. Перкуторно (методом выстукивания) определяются притупление звука, ослабление голосового дрожания, аускультативно (методом выслушивания) отмечаются жесткое дыхание, иногда бронхиальное, небольшое количество сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов.

Вторая  стадия- стадия острого абсцесса легкого, начинается с прорыва гнойного содержимого в просвет бронха. Обычно это происходит на 2-3-й неделе от начала заболевания. Начинает также отходить мокрота - как правило, "полным ртом". В зависимости от размеров полости абсцесса количество мокроты в сутки (при хорошем дренировании) может достигать 1-1,5 л. У некоторых больных четко выслушивается гулкое дыхание со свистом. Температура и другие симптомы интоксикации уменьшаются.

Третья  стадия- стадия исхода, обычно наступает на 15-20-й день заболевания. Кашель становится редким, количество мокроты значительно снижается, состояние больного нормализуется. Полость абсцесса замещается соединительной тканью, иногда на месте абсцесса остается ложная киста. При плохом или недостаточном дренаже гнойно-некротическое воспаление может затянуться. Чаще всего это встречается при локализации абсцесса в средней и нижних долях. Спустя 2-3 месяца от начала заболевания такой абсцесс становится хроническим.

Лабораторные  данные: В крови отмечается высокий лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Нарастает гипопротеинемия, гипокалиемия, альбуминурия; отмечается склонность к тромбообразованию. Уменьшается жизненная емкость легких, нарушается и сердечно- сосудистая система.

Мокрота густая, вязкая, со своеобразным сладковатым  запахом , при состоянии в сосуде разделяется на 3 слоя: пенистый, водянистый, гнойный.

Рентгенологическое  исследование: классической картиной абсцесса является наличие полости округлой формы, окруженной инфильтрированным валом с горизонтальным, колеблющимся  уровнем жидкости в просвете ее.

ОСЛОЖНЕНИЯ  ОСТРОГО АБСЦЕССА ЛЕГКОГО

Наиболее тяжелыми осложнениями в остром периоде, нередко  обусловливающими летальный исход  являются:

-прорыв абсцесса в плевральную полость

-кровотечение в бронхиальное дерево вследствие которого может наступить асфиксия

-проникновение гноя в другие, непораженные участки бронхиального дерева и развитие новых абсцессов

-образование гнойников в отдаленных органах чаще всего в головном мозге. 
 
 
 
 

ХРОНИЧЕСКИЕ АБСЦЕССЫ ЛЁГКОГО

О хроническом  абсцессе легкого принято говорить в случаях, когда острый абсцесс  при отсутствии адекватного лечения  не заканчивается выздоровлением, а патологический процесс приобретает хронический характер с типичными ремиссиями и обострениями. Отличительными особенностями этой нозологической формы можно считать наличие полости в легком с развитием вокруг неё необратимых изменений паренхимы и бронхиального дерева в виде пролиферации соединительной ткани, деформирующего бронхита, а в последующем и бронхоэктазов. Частота перехода острого абсцесса легкого в хронический составляет 2,5-8%.Если абсцесс легкого не завершается в течение 2 месяцев, он переходит в хроническую стадию.

Этилогия хронического абсцесса лёгкого

Причины перехода острого абсцесса в хронический можно разделить на две группы:

1. Обусловленные особенностями течения патологического процесса:

-очень большие, диаметром более 5-10 см, полости в легком

-наличие секвестров в полости

-плохие условия для дренирования (узкий извитой дренирующий бронх; ход из полости, начинающийся в верхней ее части),

- локализация абсцесса в нижней доле

-вялая реакция организма на воспалительный процесс

2. Обусловленные ошибками в лечении больного:

-поздно начатая антибактериальная терапия

-малые дозы антибиотиков, применение антибиотиков без учета чувствительности флоры

-недостаточное использование мероприятий, направленных на улучшение условий для дренирования абсцесса

-недостаточное использование общеукрепляющих лечебных средств

Предложено множество  классификаций хронических абсцессов  легких. На практике удобно использовать классификацию Колесникова И.С. и  Вихриева Б.С. (1973), приведенную ниже с некоторыми дополнениями.

             Классификация хронического абсцесса легких

По  течению:

-обострение

-ремиссия

По  происхождению:

-исход острого абсцесса

-обтурационные (в том числе в результате инородных тел ТБД)

-связанные с инородными телами легких

По  наличию осложнений:

-неосложненные

-осложненные

По  распространенности:

-одиночные и множественные

-односторонние и двусторонние

     На фоне общих признаков острого и хронического абсцессов, таких как: тахикардия, асимметричные дыхательные движения грудной клетки, ослабления дыхательных шумов, присутствие влажных хрипов, амфорического дыхания при хорошем дренировании полости абсцесса, трёхслойной мокроты: желтой слизи, водянистого слоя и гноя (на дне), для хронического абсцесса лёгкого характерны:

-Периодическое обострение гнойного процесса.

-В период ремиссии: кашель, увеличение количества гнойной мокроты при перемене положения тела, возможно кровохарканье, сильная утомляемость, похудание, повышенная потливость.

-Болезнь течёт циклично, с периодическими обострениями острой лихорадкой, увеличением количества типичной трёхслойной мокроты.

Рентгенологическое  исследование : определяется очаг инфильтрации легочной ткани, иногда с зоной просветления в центре и наличием жидкости. 

Два основных типа течения  хронических абсцессов.

Первый  тип. Острая стадия завершается клиническим выздоровлением больного или значительным улучшением. Больного выписывают из стационара с нормальной температурой тела. После выписки состояние остается удовлетворительным, и больной нередко приступает к работе. Однако через некоторый' период снова повышается температура тела, усиливается кашель. Через 7–12 дней происходит опорожнение гнойника, температура тела снижается. Впоследствии обострения становятся более длительными и частыми. Развиваются явления гнойного бронхита, нарастают интоксикация и связанные с ней дистрофические изменения в органах.

Второй  тип. Острый период без выраженной ремиссии переходит в хроническую стадию. Заболевание протекает с гектической температурой. Больные выделяют большое количество гнойной мокроты, делящейся при стоянии на три слоя. Быстро развивается и нарастает тяжелая форма интоксикации, приводящая к общему истощению и дистрофии паренхиматозных органов. Чаще такой тип течения заболевания имеет место при множественных абсцессах легкого. У больных характерный вид: они бледны, кожа землистого оттенка, слизистые оболочки цианотичны, отмечается одутловатость лица, появляются отеки на стопах и пояснице, связанные с белковым голоданием и нарушением функции почек. Быстро нарастает легочно-сердечная недостаточность, от которой больные умирают. 
 
 
 
 
 
 
 

ОСЛОЖНЕНИЯ  ХРОНИЧЕСКОГО АБСЦЕССА ЛЕГКОГО 

Наиболее частыми  осложнениями хронических абсцессов  легких являются вторичные бронхоэктазии, легочное кровотечение, сепсис. Их возникновение чаще всего ассоциируется с длительным течением заболевания или его обострением.

Вторичные бронхоэктазии осложняют течение заболевания у 25-30% больных. Между тем, развитие такого рода изменений в бронхах происходит, как правило, не ранее чем через 3-6 месяцев от начала заболевания, вследствие чего их встречаемость в последнее время уменьшилась по упоминавшимся выше причинам. Диагностируются вторичные бронхоэктазии в большинстве случаев при компьютерной томографии, Типичная локализация вторичных бронхоэктазий - соседние с патологическим очагом отделы трахеобронхиального дерева. Однако довольно часто при абсцессах верхних долей описываемые изменения бронхов можно выявить в базальных сегментах, что вероятно происходит вследствие аспирации в эти отделы мокроты и гноя. Реже наблюдается сочетанное поражение IV-V и базальных сегментов. В преобладающем большинстве случаев диагностируются цилиндрические бронхоэктазии. Мешотчатые - не более чем у 5% больных.

Кровохарканье и легочное кровотечение возникают в основном при обострении заболевания и сопровождают течение хронических абсцессов легких с обширными изменениями легочной ткани в виде пневмосклероза и множественных гнойников. Источником кровотечения преимущественно являются бронхиальные артерии, которые по данным ангиографии, выполняемой у больных хроническими абсцессами, расширяются, становятся извитыми. При этом выявляются коллатерали между большим и малым кругом кровообращения, которые по мнению некоторых исследователей могут быть среди прочего еще и причиной гипертензии в малом круге. Опыт накопленный за несколько десятилетий показывает, что источником кровотечения могут быть и сосуды малого круга. По крайней мере, перевязка легочной артерии при легочном кровотечении, являющаяся признанным среди торакальных хирургов средством его остановки, позволила спасти жизнь многим больным. 
 

ДИАГНОСТИКА АБСЦЕССА ЛЕГКОГО

1. Рентгенография (обзорная и боковая),
2. рентгеноскопия (по строгим показаниям);
3. КТ, ЯМРТ, СКТ (при их отсутствии – томография);
4. УЗИ (субплевральное расположение, плевральные осложнения, ателектазы);
5. Анализ мокроты, содержимого гнойника в легком

(общий, патогенная  микрофлора, БК, атипические клетки);

6. Бронхологические методы:

- бронхоскопия

-бронхография (при хроническом абсцессе);

7. Спирография (определение возможности оперативного лечения,

контроль эффективности  лечения и МСЭК); 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ  ДИАГНОЗ

Дифферинцировать следует от:

- нагноившейся кисты легкого ,

-нагноившегося эхинококка,

- распадающегося рака,

- бронхоэктатической  болезни, 

-инфаркта  легкого,