Вич инфекция

Стадия 1. «Стадия инкубации» - период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3 нед до 3 мес, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставится на основании эпидемиологических данных и лабораторно должен подтверждаться обнаружением в сыворотке крови пациента вируса иммунодефицита человека, его антигенов, нуклеиновых кислот ВИЧ.

Стадия 2. «Стадия первичных  проявлений». В этот период активная репликация ВИЧ в организме продолжается, однако проявляется уже первичный ответ организма на внедрение этого возбудителя в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Стадия ранней ВИЧ-инфекции может протекать в нескольких формах.

2А.  «Бессимптомная», когда какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита, отсутствуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется при этом лишь выработкой антител.

2Б.  «Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний» может проявляться разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто это - лихорадка, высыпания (уртикарные, папулезные, петехиальные) на коже и слизистых, увеличение лимфатических узлов, фарингит. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. В крови больных с острой ВИЧ-инфекцией могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты («мононуклеары»).

Острая клиническая  инфекция отмечается у 50-90% инфицированных лиц в первые 3 мес после заражения. Начало периода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсию, т.е. появление антител к ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня СD4-лимфоцитов.

2В.  «Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями». В 10-15% случаев у больных острой ВИЧ-инфекцией на фоне снижения уровня СD4-лимфоцитов и развившегося вследствие этого иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бактериальная и пневмоцистная пневмония, кандидозы, герпетическия инфекция и др.).

Продолжительность клинических  проявлений острой ВИЧ-инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно она составляет 2-3 нед. У подавляющего большинства пациентов стадия начальной ВИЧ-инфекции переходит в латентную стадию.

Стадия 3. «Латентная». Характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации иммунного ответа и избыточного воспроизводства СD4-клеток. В крови обнаруживаются антитела к ВИЧ. Единственным клиническим проявлением заболевания является увеличение двух и более лимфатических узлов не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховые).

Лимфатические узлы обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над  ними не изменена.

Длительность латентной  стадии может варьироовать от 2-3 до 20 и более лет, в среднем - 6-7 лет. В этот период отмечается постепенное снижение уровня СD4-лимфоцитов, в среднем со скоростью 0,05-0,07x10⁹/л в год.

Стадия 4. «Стадия вторичных  заболеваний». Продолжающаяся репликация ВИЧ, приводящая к гибели С04-клеток и истощению их популяций, приводит к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических.

В зависимости от тяжести вторичных заболеваний  выделяют стадии 4А, 4Б, 4В.

В стадии вторичных  заболеваний выделяют фазы прогрессирования (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии или на фоне противоретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанной или на фоне противоретровирусной терапии).

Стадия 5. «Терминальная стадия». В этой стадии имеющиеся у больных вторичные заболевания приобретают необратимое течение. Даже адекватно проводимые противовирусная терапия и терапия вторичных заболеваний не эффективны, и больной погибает в течение нескольких месяцев. Для этой стадии типично снижение количества СD4-клеток ниже 0,05x10⁹/л.

Следует отметить, что  клиническое течение ВИЧ-инфекции отличается большим разнообразием. Последовательность прогрессирования ВИЧ-инфекции через прохождение  всех стадий болезни не обязательна. Продолжительность течения ВИЧ-инфекции колеблется в широких пределах - от нескольких месяцев до 15-20 лет.

У потребителей психоактивных веществ течение заболевания имеет некоторые особенности. В частности, грибковые и бактериальные поражения кожи и слизистых, а также бактериальные абсцессы, флегмоны, пневмонии, сепсис, септический эндокардит могут развиваться у них на фоне нормального уровня CD4-лимфоцитов. Вместе с тем наличие этих поражений способствует более быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции.

Особенности клиники ВИЧ-инфекции у детей

Наиболее частым клиническим  проявлением ВИЧ-инфекции у детей  является задержка темпов психомоторного и физического развития.

У детей чаще, чем  у взрослых, встречаются рецидивирующие бактериальные инфекции, а также  интерстициальные лимфоидные пневмониты и гиперплазия пульмональных лимфоузлов, энцефалопатия. Часто встречается тромбоцитопения, клинически проявляющаяся геморрагическим синдромом, который может быть причиной смерти детей. Нередко развивается анемия.

ВИЧ-инфекция у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, характеризуется более быстро прогрессирующим  течением. У детей, зараженных в возрасте старше одного года, заболевание, как  правило, развивается более медленно.

Дифференциальная  диагностика

Главным клиническим  признаком ВИЧ-инфекции является увеличение лимфатических узлов нескольких групп, встречающееся у 60-80% зараженных во всех периодах болезни, в ранних стадиях как моносимптом. Поэтому дифференцировать ее приходится со всеми заболеваниями, протекающими с увеличением лимфоузлов.

Выделяют следующие  клинические признаки-индикаторы, позволяющие  заподозрить ВИЧ-инфекцию:

• похудание на 10% массы тела и более в течение нескольких месяцев без видимых причин;
• стойкая беспричинная лихорадка в течение 1 мес и более;
• беспричинная диарея в течение 1 мес и более;
• беспричинное увеличение более чем двух групп лимфатических узлов (исключая паховые) на протяжении более 2 мес;
• постоянное и необъяснимое ночное потоотделение;
• быстрая утомляемость, заставляющая все больше время проводить лежа.

Кроме того, следует  подумать о ВИЧ-инфекции при выявлении  пневмоцистной пневмонии, хронических интерстициальных пневмоний с лимфоидной инфильтрацией (у детей моложе 13 лет), гистологически подтверждённой саркомы Капоши у лиц моложе 60 лет, бронхиального или лёгочного кандидоза, криптоспоридиоза кишечника, диссеминированного гистоплазмоза, криптококкового менингоэнцефалита, токсоплазмоза мозга, цитомегаловирусного хориоретинита, злокачественных лимфом. Их проявления позволяют предполагать ВИЧ-инфекцию, но они могут развиваться и при других иммунодефицитных состояниях: после лучевой терапии, длительного применения глюкокортикостероидов. Список СПИД-индикаторных инфекций и опухолей постоянно расширяется.

Лабораторная  диагностика

Выделение вируса на практике не проводят. В практической работе более популярны методы определения  антител к ВИЧ. Первоначально  антитела выявляют методом ИФА. При  положительном результате ИФА сыворотку  крови исследуют методом иммунного блота (блоттинга). Он позволяет обнаружить специфические антитела к частицам белковой структуры ВИЧ, имеющим строго определенную молекулярную массу. Наиболее характерными для ВИЧ-инфекции считают антитела к антигенам ВИЧ с молекулярной массой 41 000, 120 000 и 160 000. При их выявлении ставится окончательный диагноз.

Отрицательный результат  иммуноблоттинга при наличии клинических и эпидемиологических подозрений на ВИЧ-инфекцию не отвергает возможность данного заболевания и требует повторения лабораторного исследования. Это объясняется, как уже говорилось тем, что в инкубационном периоде заболевания антител ещё нет, а в терминальной стадии, вследствие истощения иммунной системы, они уже перестают вырабатываться. В этих случаях наиболее перспективна полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая обнаружить частицы РНК вируса.

При установлении диагноза ВИЧ-инфекции проводят многократное исследование иммунного статуса в динамике для контроля за прогрессированием болезни и эффективностью лечения.

Лечение

Систематический контроль за состоянием здоровья пациента, предупреждение и лечение оппортунистических инфекций, сопутствующих заболеваний, консультирование, психологическая и социальная помощь, организация доступа к программам уменьшения вреда, заместительной поддерживающей терапии, наркологической помощи, реабилитационных программ могут быть эффективной  подготовкой к антиретровирусной  терапии (АРТ) и основой высокого уровня приверженности во время проведения антиретровирусной терапии.

Исскуство назначения антиретровирусной терапи является специализированной дисциплиной, которая быстро развивается. Считается, что каждые два года происходит 100% обновление знаний. Назначение и проведение антиретровирусной терапии всегда требует индивидуального подхода.

Задача антиретровирусной  терапии заключается в угнетении  вирусной нагрузки до уровня, который  не определяется исследованием на максимально  длительное время (годы) и увеличение количества лимфоцитов CD4. В Украине  рекомендовано назначать антиретровирусную  терапию, исходя из клинических и  иммунологических критериев, которые  отвечают стандартам ВОЗ.

В мировой практике для подавления репродукции вируса применяют комбинации противовирусных  препаратов следующих групп:

• нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ):
• аналоги тимидина (ретровир, зерит);
• аналоги цитидина (хивид, эпивир);
• аналоги аденина (видекс);
• аналоги гуанина (зиаген)
• комбинации НИОТ: комбивир, тризивир
• нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (НтИОТ):
• виреад, трувада
• ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ): вирамун, стокрин, интеленс (этраверин);
• ингибиторы протеазы (ИП): презиста (дарунавир), инвираза, норвир, вирасепт, ритонавир, индинавир, нельфинавир и др.
• ингибиторы слияния: фузеон

Согласно с совеременными рекомендациями, после начала лечения пациентам необходимо применять антиретровирусную терапию длительное время, практически на протяжении всей жизни. Достижение наилучших результатов лечения возможно только при условии высокого уровня приверженности к терапии.

Приверженность к  терапии означает, что пациент:

• вовремя принимает лекарства;
• принимает их в необходимой, назначенной врачем дозе
• придерживается рекомендаций по диете
• придерживается назначенного режима лечения (непрерывность для АРТ, кратность приема и др.)

Кроме того, проводят интенсивное лечение имеющихся  у больного оппортунистических инфекций, что требует применения разнообразных  этиотропных средств: орунгала, дифлукана (диссеминированный кандидоз), бисептола (пневмоцистная пневмония), ацикловира, ганцикловира (герпетические инфекции) и т.д. Назначение цитостатиков при опухолях усугубляет иммунодефицит.

Иммуностимулирующая терапия не показана, так как способствует более быстрому прогрессированию заболевания.

Информация о заражении  ВИЧ, необратимость и фатальный  прогноз вызывает у инфицированного  тяжелые эмоциональные реакции, вплоть до суицида. Поэтому создание охранительного режима является важнейшей терапевтической мерой. Консультирование и психологическая поддержка ВИЧ-инфицированных, так же как и назначение лекарственной терапии, осуществляется с их добровольного согласия.

Эпидемиологический  надзор

Включает в себя выявление, обязательную регистрацию  и учёт ВИЧ-инфицированных, числа  обследованных и причины инфицирования. Вся информация накапливается на федеральном уровне и подлежит анализу  по полу, возрасту, социальному положению, территории заражения, факторам риска, путям заражения. В результате идентифицируют группы риска, территории риска, причины  и условия заражения, пути распространения  инфекции. Полученную информацию в  виде бюллетеней или аналитических  обзоров доводят до сведения всех заинтересованных лиц и рассылают  по регионам.

Профилактические  мероприятия

ВОЗ выделяет 4 основных направления деятельности, направленной на борьбу с эпидемией ВИЧ-инфекции и её последствиями:

1. Предупреждение половой передачи ВИЧ, включающее такие элементы, как обучение безопасному половому поведению, распространение презервативов, лечение других ЗППП, обучение поведению, направленному на сознательное лечение этих болезней;
2. Предупреждение передачи ВИЧ через кровь путем снабжения безопасными препаратами, приготовленными из крови.
3. Предупреждение перинатальной передачи ВИЧ методами распространения информации о предупреждении передачи ВИЧ путем обеспечения медицинской помощи, включая консультирование женщин, инфицированных ВИЧ, и проведение химиопрофилактики;
4. Организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ-инфекцией, их семьям и окружающим.