Токсичные вещества

   Подобное  атипичное опьянение возникает  при некоторых резидуальных органических поражениях головного мозга, вероятно, с преимущественной локализацией в  височных долях. Но в случаях, когда  резидуальные органические изменения в мозгу развиваются как следствие длительного злоупотребления ингалянтами (психоорганический синдром, токсическая энцефалопатия), описанное атипичное опьянение вовсе не характерно.

   2. ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ  И ТОКСИКОМАНИЯ. ОСОБЕННОСТИ  ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ

   Чаще  всего злоупотребление ингалянтами  бывает групповым. Размеры группы различны - от 2-3 подростков до почти всего  школьного класса или почти всех сверстников одного дома. Группа формируется  по месту жительства (например, многоквартирный  дом, микрорайон в городе) или по месту учебы. Именно в компаниях, злоупотребляющих ингалянтами, был описан феномен групповой психической зависимости [Строгонов Ю. А., Капанадзе В. Г., 1979].

   Имеются также возрастные и половые особенности  злоупотребления ингалянтами. Большинство начинают злоупотреблять в младшем или среднем подростковом возрасте (12-14 лет), иногда даже еще в 9-II лет. Впоследствии большая часть прекращают ингаляции. Некоторые из них переходят к злоупотреблению алкоголем или другими токсическими веществами. Именно 'предпочтительным возрастом можно объяснить преобладание среди ингалирующихся школьников, а не учащихся профессионально-технических училищ [Марков А., 1987].

   Ингалянтами злоупотребляют мальчики. Девочки среди  обследованных составили только около 3 % [Москвичев В. Г., 1988]. Они примыкали к компаниям мальчиков или, реже, вдыхали ингалянты в своих однополых группах.

   Еще одной особенностью злоупотребления  ингалянтами является их региональное и ограниченное во времени распространение. Одни вещества становятся "модными" среди подростков в некоторых городах и местностях и отсутствуют в других, где могут использовать иные вещества. С годами одни ингалянты сменяются другими и в одной и той же местности.

   Мотивацией  злоупотребления чаще всего служит любопытство, желание испытать неизведанные переживания и ощущения, а также комфортность со "своей" группой сверстников. Изобилие свободного времени, неумение себя чем-либо занять, скука являются предрасполагающими факторами. К ним можно также отнести несостоятельность в учебе и связанные с ней прогулы от нежелания учиться, быть посмешищем в классе [Битенский В. С. и др., 1989]. Неблагополучие в семье установлено в 70 % [Дзюбич Л. И. и др., 1987].

   Одной из предрасполагающих причин считается  также недоступность алкоголя в младшем подростковом возрасте, особенно в связи с законами об ограничении его продажи [Тихонов В. Н" 1987]. ^

   Акцентуации характера среди злоупотребляющих в возрасте 14 лет и старше выявлены достоверно чаще (93%), чем они установлены  в общей популяции [Вдовиченко А. А., 1989; Иванов Н. Я., 1985]. Однако остается неясным, создают ли некоторые типы акцентуаций характера повышенный риск злоупотребления или оно само способствует их выявлению, переводя скрытые акцентуации в явные, т. е. обычные варианты нормы в ее крайние варианты [Личко А. Е., 1983].

   Среди злоупотребляющих ингалянтами значительно  чаще, чем в популяции, встречаются  неустойчивый и эпилептоидный типы [Личко А. Е., Чебураков С. Ю" 1989] и реже конформный, гипертимный и  циклоидный типы. Возможно, конформные подростки в асоциальных компаниях склонны к патохарактерологическому формированию по неустойчивому типу. Тяготение к ингалянтам эпилептоидов может быть связано с тем, что эти вещества способны вызывать состояния, сходные с тяжелым алкогольным опьянением, дают возможность "отключаться" [Личко А. Е., 1983]. Гипертимы же отличаются активностью, общительностью и жизнерадостностью - ингалянты могут для них послужить лишь поводом для быстро проходящего любопытства.

   Злоупотребление ингалянтами обычно идет рука об руку с социальной дезадаптацией. В Ленинграде до последнего времени почти 95 % злоупотреблявших выявляла милиция среди делинквентных подростков [Марков А., 1987]. Специально разработанная шкала высокого риска социальной дезадаптации при обследовании с помощью ПДО [Попов Ю. В., Иванов Н. Я., 1988] позволила обнаружить этот риск у 77 % злоупотреблявших по сравнению с 12 % среди учащихся профессионально-технических училищ, не замеченных в употреблении [Чебураков С. Ю" 1989].

   3. ДИАГНОСТИКА ТОКСИКОМАНИИ, ВЫЗВАННОЙ ИНГАЛЯНТАМИ

   Злоупотребление ингалянтами далеко не всегда приводит к зависимости от них, даже если к  ингаляциям прибегают довольно часто  в течение определенного периода (например, во время каникул).

   Возникновение групповой психической зависимости, т. е. стремление к интоксикации, когда собралась "своя" компания, еще не свидетельствует о формировании токсикомании, несомненным признаком которой является индивидуальная психическая зависимость. Риск индивидуальной психической зависимости у начавших злоупотреблять относительно невысок-510 %, по нашим данным.

   В поле зрения подросткового нарколога  попадают почти все, у кого сформировалась токсикомания, и лишь незначительная часть злоупотреблявших без зависимости. Поэтому контингенты токсикоманов и злоупотребляющих без зависимости могут оказаться почти равными [Родионов И. А. и др., 1987; Битенский В. С. и др., 1989; Вдовиченко А. А., 1989].

   Диагностическими  признаками сформировавшейся токсикомании при злоупотреблении ингалянтами служат:

   1) переход от ингаляций, начатых  в компании, к вдыханию паров  токсических веществ в одиночку. Данный признак является наиболее  ярким проявлением индивидуальной  психической зависимости. Но в  редких случаях к ингалянтам с самого начала могут прибегать наедине, например, в целях "экспериментирования над собой", попытки прервать депрессию и т. п. В этих случаях ингаляции в одиночку еще не служат признаком токсикомании;

   2) увеличение дозы потребляемого  токсического вещества ("раньше хватало полтюбика клея, теперь нужно целый") наглядно свидетельствует о росте толерантности;

   3) ежедневные длительные ингаляции,  иногда помногу часов подряд, в течение которых подросток  то вдыхает пары токсических  веществ, то прерывает ингаляцию, будучи в онейроидном состоянии или полузабытьи, а при пробуждении снова возобновляет ее. Данный признак также может рассматриваться как проявление роста толерантности к токсическому веществу;

   4) повторные ингаляции в течение  одного дня изо дня в день;

   5) злобная агрессия (вместо смущения, попыток убежать и т. п.) в  отношении тех, кто застал за  ингаляцией и пытается ее прервать, отвлечь от онейроидных переживаний, "сломать кайф";

   6) прекращение попыток скрыть ингаляции  от родителей, воспитателей, посторонних. При этом подросток появляется перед взрослыми, когда еще сильно пахнет от него вдыхаемым веществом, в одежде, покрытой свежими каплями клея, и даже подчас начинает ингаляции дома на глазах у родителей.

   4. О СТАДИЯХ ТОКСИКОМАНИИ

   Высказывались предложения выделять 2 стадии токсикомании: на 1 стадии имеется только психическая зависимость, на II - появляется физическая зависимость [Узлов Н. Д., 1981; Родионов И. А. и др., 1987; Тихонов В. Н., 1987]. При этом под физической зависимостью подразумевали появление выраженных вегетативных нарушений после прекращения ингаляций (головная боль, бессонница, потливость, мышечный тремор, шаткость походки, аритмии сердечных сокращений), а также возникновение депрессии с дисфорией. Судя по описаниям, эти нарушения длятся в течение нескольких дней и постепенно сглаживаются или сразу могут быть купированы соответствующей ингаляцией [Москвичев В. Г., 1988]. Нами наблюдались два случая, когда подростки отмечали, что через день-два после прекращения ингаляций, до этого регулярных и длительных, появлялись боли в мышцах, особенно плечевого пояса, ощущение дурноты, тоскливое настроение, и все это прекращалось после первой же ингаляции. Но третий подросток указывал, что боли в мышцах возникали еще до перерыва ингаляций, который он делал сознательно из-за этих болей и дурного самочувствия, а через 3-4 дня, когда боли проходили, ингаляции им возобновлялись.

   Развитие  физической зависимости не является общепризнанным - она отрицается, ставится под сомнение или вопрос считается невыясненным [DSM-111-R, 1987; Гуськов В. С., Шмакова Н. ГГ., 1987]. Депрессии и дисфории могут быть проявлением психической, а не физической зависимости. Вегетативные нарушения характерны для токсической энцефалопатии.

   По  нашему мнению, патогенез токсикоманий, вызванных ингалянтами, вряд ли сходен с патогенезом физической зависимости при хроническом алкоголизме и опийной наркомании. Алкоголь и опиоидные вещества (эндорфины) в небольшой концентрации содержатся в норме в здоровом организме улиц, никогда не злоупотреблявших ни спиртным, ни опиатами. Существуют специальные рецепторы, а также ферментативные и иммунные механизмы, участвующие в обмене и утилизации этих веществ. С ними в первую очередь связываются патогенетические механизмы физической зависимости. Токсические вещества, содержащиеся в ингалянтах, в норме в организме не содержатся. Они вызывают динамические нейромедиаторные и структурные изменения в нервных клетках.

   Вероятно, патогенез токсикоманий при злоупотреблении  ингалянтами скорее ближе к наркомании, вызванной гашишем. В обоих случаях может развиться выраженная психическая зависимость, а физическая зависимость отсутствует и вслед за 1 стадией при длительном злоупотреблении возникает сразу III стадия (по традиционной схеме развития алкоголизма и опийных наркоманий) с психоорганическим синдромом и токсической энцефалопатией.

   5. ПОСЛЕДСТВИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ  ИНТОКСИКАЦИИ: ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ  СИНДРОМ И ТОКСИЧЕСКАЯ  ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

   Хроническая интоксикация ингалянтами возникает, когда на протяжении ряда недель и даже месяцев ингаляции следуют одна за другой почти ежедневно. Ее развитие ускоряется, если ингаляции продолжаются по нескольку часов подряд или повторяются в течение 1 дня. Те же явления могут развиваться при более редких (1-2 раза в неделю), но в течение большего срока (несколько месяцев, год, два) злоупотреблениях.

   Итогом  хронической интоксикации становятся довольно стойкий психоорганический  синдром и симптомы токсической  энцефалопатии.

   Подростки делаются менее сообразительными, медленнее и хуже ориентируются в окружающей обстановке, особенно в случаях, когда требуется быстрота реакции. На это обращают внимание их сверстники (на подростковом сленге о них говорят, что они "не секут", т. е. неспособны быстро учесть условия стремительно меняющейся обстановки). Резко падает способность усваивать новый учебный материал - это служит нередкой причиной того, что подростки бросают учебу, категорически отказываются от занятий и даже сбегают из дома и интернатов. У одних при этом преобладают нарастающая пассивность, вялость, медлительность, склонность держаться в стороне от сверстников, искать уединения, проводя время в безделье. У других выступают склонность к аффективным реакциям, злобность, драчливость, агрессия по малейшему поводу [Волкова Т. 3., Лиленко М. Г., 1987].

   Психологическое обследование обнаруживает низкий и  интеллект (IQ = от 80 до 100 по методу Векслера). Но особенно выражены нарушения внимания - выявляются трудность сосредоточения, легкая отвлекаемость, неспособность  долго удерживать внимание на чем-либо одном. Нарушается также кратковременная память, как механическая, так и оперативная [Волкова Т. 3., Лиленко М. Г., 1987].

   Токсическая энцефалопатия проявляется рядом  неврологических и вегетативных симптомов. Отмечаются спонтанный нистагм, пошатывание в позе Ромберга, легкий мышечный тремор, повышение сухожильных и снижение брюшных рефлексов, стойкий красный дермографизм. Подростки жалуются на головные боли, плохой сон, головокружения, повышенную потливость, иногда отмечают, что стало укачивать на транспорте. Может появиться своеобразный симптом, свидетельствующий об изменениях нервной трофики - белые полоски на ногтях, нечто вроде "паспорта токсикомана" [Altenkirch Н., 1982]. На ЭЭГ регистрируют умеренные диффузные изменения. Повышается "судорожная готовность".

   При интоксикации бензином психоорганический  синдром и токсическая энцефалопатия  особенно выражены. То же наблюдается  при хронической интоксикации толуолом и гораздо в меньшей степени  при злоупотреблении пятновыводителями.

   В эксперименте на крысах была воспроизведена хроническая интоксикация бензином, толуолом, ацетоном и хлороформом путем ингаляций. Обнаружено сходное для них всех эпилептогенное действие-появление миоклонических судорог и эпилептической активности на ЭЭГ [Лежава Г. Г., Ханаева 3. С., 1989]. Последнее, несомненно, подтверждает органическое поражение мозга, но следует учитывать, что у крыс судорожные реакции являются весьма распространенным ответом на разнообразные экзогенные вредности.

   Резидуальные  органические поражения головного мозга, предшествующие хронической интоксикации, облегчают формирование психоорганического синдрома и токсической энцефалопатии. По нашим данным, более чем у половины подростков в анамнезе были черепно-мозговые травмы различной степени, но развитие психоорганического синдрома началось только после хронической интоксикации ингалянтами. В 80 % отмечена задержка психомоторного развития в раннем детстве - позже обычного начинали ходить, говорить, долго не могли приобрести элементарные навыки самообслуживания, наблюдался энурез.

   Для хронической интоксикации бензином характерно также поражение печени и почек. Может развиваться малокровие с лейкопенией.