Система здравоохранения в РФ

     Государственная система здравоохранения обладает сложной структурой связей, что позволяет осуществить ее разделение на подсистемы. Согласно структуре органов управления здравоохранением общей компетенции, здесь можно выделить федеральную подсистему, территориальные подсистемы, санитарно-эпидемиологическую подсистему. В каждую из них входят:

• соответствующий  орган управления, наделенный правом давать указания

для остальных  субъектов (элементов) подсистемы, обязательные для исполнения (активный — управляющий  элемент);

• организации  здравоохранения (пассивные — подчиненные элементы), подведомственные органу управления здравоохранением данной подсистемы.

     Таким образом, единство государственной системы здравоохранения в целом обеспечивает активный элемент федеральной подсистемы — федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения (Министерство здравоохранения и социального развития РФ), который является активным (управляющим) не только для своей подсистемы, но и для всей государственной системы здравоохранения в целом.

     В соответствии со ст. 13 Основ об охране здоровья муниципальная система здравоохранения представляет собой систему муниципальных органов управления здравоохранением и муниципальных организаций здравоохранения (т.е. тех, имущественный комплекс которых находится в собственности муниципальных образований).

    

-26- 

Показатели	Единица  измерения	Отчетный  период			Плановый  период			Целевое значение
		2004г.	2005г.	2006г.	2007г.	2008г.	2009г.
Предупреждение  болезней и других угрожающих жизни  и здоровью состояний
1. Контингенты  больных, страдающих синдромом зависимости от алкоголя и алкогольными психозами	число больных на 100 тыс. населения	1547,8	1539,1	1646,0	1630,7	1628,3	1625,9	1300,0
2. Заболеваемость  синдромом зависимости от алкоголя и алкогольными психозами	число больных с впервые в жизни установленным диагнозом на 100 тыс. населения	153,1	147,0	158,0	150,0	148,0	146,0	120,0
3. Контингенты  больных, страдающих синдромом зависимости от наркотических веществ	число больных, состоящих на учете на конец отчетного года, на 100 тыс. населения	228,8	230,4	226	225	224	223	180
4. Заболеваемость  синдромом зависимости от наркотических веществ	число больных  с впервые в жизни установленным диагнозом на 100 тыс. населения	14,7	17,1	14,5	14	14	13,5	12
5. Заболеваемость  ВИЧ-инфекцией	число больных  с впервые в жизни установленным диагнозом на 100 тыс. населения	20,9	21,0	21,2	20,9	20,7	20,5	17
6. Число случаев заболеваний корью с целью ее полной ликвидации к 2010 году	случаев на 100 тыс. населения	1,7	0,29	1,2	1,0	1,0	0,8	0
7. Удельный  вес объектов, относящихся к III группе санэпидблагополучия по отношению к общему количеству	%	15	14,5	14,0	13,5	13	12,5	1
8. Количество  обследований, направленных на обеспечение санитарно-карантинного контроля в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации (предупреждение завоза и распространения особо опасных и других инфекционных заболеваний, а также потенциально опасных для населения товаров и грузов)	тыс. обследований	160	165	165	165	165	165	165

 
 

 К последним относятся муниципальные организации лечебно-профилактической направленности (муниципальные медицинские организации) и муниципальные организации фармацевтической направленности (муниципальные фармацевтические и аптечные организации).

      Отметим, что в отличие от перечня государственных организаций здравоохранения, которые включены в структуру государственной системы здравоохранения, а также в соответствии с нормами ст. 13 Основ об охране здоровья в муниципальную систему здравоохранения не входят такие расположенные на территории муниципального образования организации  

-28- 
 

здравоохранения, как:

• муниципальные  организации, осуществляющие обеспечение здравоохранения материальными ресурсами (муниципальные службы материально-технического обеспечения, муниципальные предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и др.);

• муниципальные  организации, осуществляющие санитарно-профилактическую деятельность (санитарно-профилактические организации);

• муниципальные  организации науки и образования (образовательные и научно-исследовательские  организации);

• муниципальные  учреждения судебно-медицинской экспертизы.

      Подобным ограничениям в составе муниципальной системы здравоохранения трудно найти рациональное объяснение. Иногда численность проживающего на территории муниципального образования населения не меньше, чем в небольших субъектах Российской Федерации.

      В нормах ст. 13 Основ об охране здоровья устанавливаются общие элементы правового режима деятельности субъектов муниципальной системы здравоохранения. В них специально оговорено, что как муниципальные, так и государственные организации здравоохранения являются юридическими лицами. А это служит гарантией определенной свободы их деятельности.

       Однако специально не указывается на законность как на основной принцип деятельности муниципальных организаций здравоохранения и на то, что Основы об охране здоровья являются центральным федеральным нормативным правовым актом законодательства об охране здоровья.

     Муниципальные органы управления здравоохранением несут  

-29- 
 

ответственность в пределах своей компетенции. Это  свидетельствует о значительном ослаблении самостоятельности самой муниципальной системы здравоохранения, ее подчиненном положении по отношению к государственной системе здравоохранения Российской Федерации.

Дмитрий Горшков — советник Экспертного  управления Президента РФ, соискатель кафедры труда и социальной политики РАГС. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

-30- 
 
 

Глава 2. Государственное регулирование  в сфере здравоохранения

2.1 Государственное  управление в сфере здравоохранения в РФ 

      Государственные средства остаются основой финансирования отрасли. Если сохранится наметившаяся в последние годы позитивная динамика роста государственных расходов, то это обеспечит повышение их доли в ВВП с 3,4 % в 2006 г. до 4,8-5% в 2020 г. Такой уровень финансирования способен решить наиболее острые проблемы отрасли: поднять средний уровень зарплаты медицинских работников до средней зарплаты в экономике, обеспечить полностью бесплатное предоставление лекарственных средств и изделий медицинского назначения в больницах, заменить основную часть устаревшего медицинского оборудования в медицинских учреждениях, несколько снизить объемы платных медицинских услуг и неформальных (незаконных) платежей пациентов.

      Однако  этих средств будет недостаточно для того, чтобы преодолеть существующий разрыв в показателях состояния  здоровья населения России и европейских стран. Для этого потребуется существенно поднять технологический уровень здравоохранения, повысить мотивацию медицинского персонала к оказанию бесплатной медицинской помощи на уровне современных клинических стандартов (по данным опросов врачей, необходимый для этого уровень зарплаты должен быть, как минимум, в 2,5 раза выше существующего), обеспечить бесплатное оказание высокотехнологичной медицинской помощи, как минимум, для 60-70% пациентов, а также бесплатное или льготное предоставление лекарственных средств по рецептам врачей для 40-50% населения страны¹⁰. Все это в  

      -31- 
 

сочетании с ожидаемым значительным удорожанием  медицинских технологий диктует  необходимость еще большего увеличения размеров государственного финансирования здравоохранения - до 5,5-5,7% ВВП, что примерно соответствует нынешнему уровню ряда европейских стран (Ирландия, Испания, Словакия, Турция, Финляндия).

      Наряду  с необходимым ростом государственного финансирования здравоохранения, сама система государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи требует модернизации. Оставить существующие гарантии неконкретными, с размытыми границами между бесплатной и платной помощью – это значит обречь финансовые затраты государства на неэффективное использование, сохранить барьеры в доступности медицинской помощи для бедных и части среднего класса, усилить неудовлетворенность населения работой системы здравоохранения. Существующая система гарантий не может служить прочной основой для развития медицинского страхования, оплаты работы медицинских учреждений в соответствии с ее результатами, повышения мотивации медицинских работников и формирования разумного сочетания государственного и частного финансирования здравоохранения.

      Государственные гарантии в сфере здравоохранения должны быть конкретизированы по видам, объемам, порядку и условиям оказания медицинской помощи.¹¹ Объем этих гарантий увязывается с имеющимися финансовыми ресурсами – не формально, а с учетом поставленных задач повышения технологического уровня отрасли. Основой такой конкретизации выступают:

      -32- 
 

      развитие  системы медицинских стандартов для определения набора

медицинских технологий, бесплатное лечение по которым обеспечивается государством. При этом в стандарты включаются современные медицинские технологии, доказавшие свою медико-экономическую эффективность и, наоборот, исключаются менее эффективные технологии. Объемы медицинских услуг и лекарственных средств, бесплатно предоставляемых каждому пациенту по стандарту, не подлежат нормированию, а определяются лечащим врачом по медицинским показаниям. Медицинские стандарты учитываются при обосновании необходимого уровня финансирования государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и материально-технического обеспечения  учреждений;

      введение  системы направлений врачей первичного звена для получения основной части специализированной медицинской  помощи в амбулаторных и стационарных условиях. Отсутствие направления и/или  санкции страховщика предполагает оплату услуг по полной стоимости;

      введение  фиксированных соплатежей пациентов  в рамках государственных программ предоставления лекарственных средств  для лечения в амбулаторных условиях (по рецептам врача). Гражданин, имеющий  право на льготное обеспечение, оплачивает разницу между средней ценой по классу лекарств и ценой необходимого ему лекарства. Учитывая возможность ухудшения доступности медицинской помощи для ряда категорий населения, государство проводит политику селективного исключения наиболее нуждающихся пациентов из системы таких соплатежей.

      Если  ресурсы экономического роста окажутся недостаточными для  

      -33- 
 

выхода  на обозначенные рубежи государственного финансирования здравоохранения, то потребуется  пересмотреть государственные гарантии бесплатной медицинской помощи в  сторону их снижения. Возможные варианты такого пересмотра:

      ограничение гарантий для групп населения  с высокими доходами, прежде всего  в части плановой стационарной и  реабилитационной помощи. При этом создаются более благоприятные  условия для развития добровольного медицинского страхования и других форм легальной оплаты медицинских услуг (см. далее);

      вывод из системы гарантий части видов  медицинской помощи, например, стоматологической  помощи для взрослых, обслуживания на дому без показаний, обследований по желанию пациента при отсутствии выявленной патологии, необоснованных вызовов скорой медицинской помощи.

      Государство устанавливает приоритетные направления  обеспечения государственных гарантий, делая акцент на лечении наиболее распространенных заболеваний, наносящих наибольший ущерб здоровью населения и социальному благополучию страны. При этом вынужденные меры сокращения государственных гарантий должны быть сведены к минимуму. Каждая из них будет объектом широкого общественного обсуждения.

      Для обеспечения выполнения государством своих обязательств по оказанию бесплатной медицинской помощи:

      объем средств, необходимых для реализации этих гарантий, планируется на основе финансовых нормативов, рассчитанных с использованием медицинских стандартов, отражающих требования к использованию современных медицинских технологий; 

      -34- 

      повышаются  федеральные требования к размеру  взносов субъектов РФ на ОМС неработающего  населения, используется механизм обусловленных  федеральных субсидий, то есть субсидии предоставляются в первую очередь тем регионам, которые выполняют федеральные требования к расчету средств, необходимых для реализации государственных гарантий;

        устанавливается минимальный размер  взноса работодателей на ОМС  работников (стоимость страхового  года), на этой основе обеспечивается соответствие между взносами и объемами медицинской помощи, оказанной работникам;

      растущая  часть федерального бюджета (в дополнение к централизуемой части поступлений  от ЕСН) направляется на смягчение региональных различий. Разрыв между самыми бедными и самыми богатыми регионами по уровню государственного финансирования здравоохранения на душу населения (с учетом коэффициентов удорожания условной единицы бюджетной услуги) снижается с нынешних 4-5 раз до 2-3 раз¹²;

      лекарственное обеспечение организуется на страховой основе, что существенно повышает уровень его организации. Программы лекарственного страхования в рамках системы ОМС дополняются программами добровольного лекарственного страхования, и их распространение целенаправленно стимулируется государством;

      практика  предоставления платных услуг в  государственных и муниципальных  медицинских учреждениях выступает  предметом более тщательного  регулирования и постепенно ограничивается - вплоть до полного запрета оказывать  за плату услуги, бесплатное предоставление