Система здравоохранения в РФ

• большое  количество «необеспеченных мандатов»;

• значительное количество не применяемых на практике норм из-за приостановки их федеральными законами или в связи с недостаточностью средств для их финансирования;

• перегруженность  законодательства декларативными нормами, нечеткость применяемых понятий  и терминов.

     Процесс делегирования полномочий для здравоохранения прошел в двух направлениях: по вертикали (разделению компетенции) — государственное и муниципальное здравоохранение и по горизонтали (разделению функций) — общественное, ведомственное и частное здравоохранение. Между подсистемами нет четких границ, недостаточно конкретизированы содержание их деятельности и критерии оценки результатов.

     За последние 15 лет в российском здравоохранении произошел крутой поворот от чрезмерно централизованной к фрагментарной системе⁷. При этом не удалось обеспечить разумное разграничение полномочий и координацию действий структур власти разного уровня. Как следствие  

-18- 

чрезмерной  децентрализации сужаются возможности  органов управления

здравоохранением  субъектов Федерации по проведению целенаправленной политики в области  охраны здоровья. Например, из-за самостоятельности  бюджетов разных уровней весьма сложно рассчитать единый подушевой норматив финансирования для отдельных территорий, который является условием организации любой рациональной системы финансирования и оказания медицинской помощи. Отсюда и крайняя неравномерность и дублирование функций в сети ЛПУ (муниципальные, ведомственные, специализированные и т.д.) в отдельных городах и районах.

     Наблюдается тенденция к ослаблению взаимодействия между отдельными уровнями оказания медицинской помощи и службами здравоохранения. Из-за низкого уровня планирования нередко складывается ситуация, когда один район вынужден содержать ненужные мощности, в то время как соседняя территория ощущает их острую нехватку⁸. Можно привести много примеров простаивания дорогостоящей аппаратуры, приобретаемой небольшими районными больницами (обычно из-за отсутствия квалифицированных кадров). В результате действующая сеть ЛПУ все в меньшей степени соответствует реальным потребностям населения и требованиям рационального использования ресурсов.

     Кроме того, под угрозой оказался важнейший принцип организации системы — поэтапное оказание медицинской помощи. Хорошо известно, что система здравоохранения не может быть построена в одном отдельно взятом районе. Для достижения более высокой эффективности использования ресурсов требуется разумная регионализация сети ЛПУ, основанная на разделении функций каждого уровня и типа учреждений, что предполагает  

-19- 
 
 

более высокий уровень централизации  управления и финансирования, чем 

тот, который  сложился. В этом принципиальное отличие здравоохранения от других систем социальной сферы, находящихся в управлении у муниципальных органов власти.

    В какой-то мере фрагментация системы компенсировалась усилиями территориальных фондов ОМС, которые пытались строить единую для субъекта Федерации систему финансирования (тарифообразование, методы оплаты и т.д.). Действующее законодательство о медицинском страховании обеспечивает возможность централизации финансовых ресурсов для выравнивания условий финансирования здравоохранения. Тем не менее возможности системы ОМС весьма ограничены. Сегодня через ее структуры проходит только 30-35% всех финансовых ресурсов здравоохранения. Этого недостаточно, чтобы обеспечить разумную централизацию и единую управленческую стратегию.

     Разделение здравоохранения на государственное и муниципальное управление можно рассматривать как децентрализованный вариант реализации прав и гарантий граждан. Это подкрепляется полномочиями муниципального уровня в области здравоохранения, которые регламентируются Законом о местном самоуправлении.

     Согласно ст. 12 Основ об охране здоровья, государственная система здравоохранения состоит из следующих субъектов:

• органов  управления здравоохранением общей  компетенции, т.е. органов, которые обладают общей компетенцией в области (сфере) здравоохранения (по составу граждан, которым предоставляются соответствующие услуги и которыми совершается определенная деятельность), например федерального органа исполнительной власти в области здравоохранения, органов  
 

-20- 
 

исполнительной  власти субъектов Федерации в  области здравоохранения;

• государственных  организаций здравоохранения, находящихся  в ведении органов управления здравоохранением общей компетенции;

• ведомственных  государственных организаций здравоохранения, т.е. тех, которые подчинены ведомствам, обладающим специальной (по Основному составу граждан, которым предоставляются соответствующие услуги и которыми совершается соответствующая деятельность) компетенцией в области (сфере) охраны здоровья, либо самостоятельно созданы государственными организациями (и ими же управляются) для своих целей, например военные госпитали и т.д.

К органам  управления здравоохранением общей  компетенции относятся федеральный  орган исполнительной власти в области здравоохранения, а также соответствующие территориальные органы исполнительной власти субъектов Федерации: министерства, комитеты, главные управления здравоохранением территорий и т.д⁹.

Общая компетенция данных органов означает, что они:

• обладают подобной компетенцией в сфере здравоохранения по отношению ко всем проживающим на своей территории гражданам;

• согласуясь с направлениями своей компетенции, управляют государственной системой здравоохранения в целом, независимо от того, к каким ведомствам принадлежат государственные организации здравоохранения, оказывающие гражданам соответствующие услуги.

В отличие  от этих органов ряд ведомств обладает своей компетенцией в сфере здравоохранения  только по отношению к определенному  контингенту  

-21- 

граждан и для ее реализации имеет свои, ведомственные государственные организации здравоохранения. К ним, например, относятся федеральный

орган исполнительной власти в области  обороны (в настоящее время это  Министерство обороны), федеральный  орган исполнительной власти в области внутренних дел (в настоящее время это Министерство внутренних дел) и т.д. Как следует из содержания норм ст. 12 Основ об охране здоровья, эти ведомства законодатель не включает в государственную систему здравоохранения, хотя в нее входят подчиненные этим ведомствам государственные организации здравоохранения.

     Следующими субъектами государственной системы здравоохранения являются государственные организации здравоохранения, которые подведомственны органам управления здравоохранением общей компетенции. К ним относятся:

• государственные  организации лечебно-профилактической направленности (государственные ЛПУ);

• государственные  организации фармацевтической направленности (в том числе государственные  фармацевтические организации, аптечные учреждения, предприятия по производству медицинских препаратов);

• государственные  организации науки и образования (государственные образовательные  и научно-исследовательские организации);

• государственные  организации, осуществляющие санитарно-профилактическую деятельность (государственные санитарно-профилактические организации);

• государственные  учреждения судебно-медицинской экспертизы;

• государственные  организации, осуществляющие обеспечение  здравоохранения материальными  ресурсами (государственные службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству  

-22- 
 

медицинских препаратов и медицинской техники  и др.);

• иные государственные организации, подведомственные органам управления здравоохранением общей компетенции.

Ведомственными государственными организациями здравоохранения являются организации, находящиеся в государственной собственности, которые:

• либо подведомственны государственным  органам, не являющимся органами управления здравоохранением общей компетенции (например ведомственные организации здравоохранения Минобороны РФ, МВД РФ и др.);

• либо созданы самостоятельно государственными организациями (помимо каких-либо государственных  ведомств), осуществляющими управление своими организациями здравоохранения;

• либо входят в состав некоторой вертикально интегрированной системы основанных на частной форме собственности организаций, занимающихся публично значимым видом деятельности (например учреждения здравоохранения железнодорожного транспорта).

    В соответствии со ст. 12 Основ об охране здоровья ведомственные государственные организации здравоохранения обладают значительно меньшим видовым разнообразием, нежели государственные организации, подведомственные органам управления здравоохранением общей компетенции. Это могут быть либо государственные организации лечебно-профилактической направленности (государственные лечебно-профилактические учреждения); либо государственные организации фармацевтической направленности (государственные фармацевтические предприятия и организации, а также аптечные учреждения).

     

-23-

    

 

    В нормах ст. 12 Основ об охране здоровья устанавливаются общие элементы правового режима деятельности государственных организаций здравоохранения. Во-первых, речь идет о том, что государственные организации здравоохранения являются юридическими лицами, поэтому данное нормативное положение служит гарантией определенной свободы государственных организаций здравоохранения в сфере гражданского оборота, наделяя их правовым статусом субъекта гражданского права.

     Во-вторых, специально подчеркивается, что законность является основным принципом деятельности всех организаций государственной системы здравоохранения, в том числе и ведомственных, а основы об охране здоровья являются центральным федеральным нормативным правовым актом законодательства об охране здоровья.

      И, в-третьих, в нормах той же статьи установлено, что, независимо от ведомственной подчиненности, для всех государственных организаций здравоохранения (как ведомственных, так и тех, что подведомственны органам управления здравоохранением общей компетенции) обязательны нормативные правовые акты органов управления здравоохранением общей  

-24- 
 

компетенции — и федеральных, и территориальных.

     Закрепление в федеральном законе обязательности данных правовых актов позволяет обеспечить определенное единство государственной системы здравоохранения, в которой можно выделить активные (управляющие) элементы — органы управления системой (органы управления здравоохранением общей компетенции) и пассивные (подчиненные) элементы, которые, в свою очередь, можно разделить на государственные организации здравоохранения, подведомственные органам управления здравоохранением общей компетенции, и ведомственные

государственные организации здравоохранения.

    Иначе говоря, в государственной системе здравоохранения существует иерархическая упорядоченность, основанная на наличии управляющих элементов и подчиненных элементов.

     При этом видовое различие двух указанных групп (государственные организации здравоохранения, подведомственные органам управления здравоохранением общей компетенции, и ведомственные государственные организации здравоохранения) состоит не в природе элементов. Как те, так и другие основаны на государственной собственности и могут выступать в одинаковых организационно-правовых формах. Разница заключена в характере связей между элементами данных групп с управляющей подсистемой. Так, для элементов, представляющих собой государственные организации здравоохранения, подведомственные органам управления здравоохранением общей компетенции, обязательны властные веления управляющей подсистемы, закрепленные как в нормативных, так и в индивидуальных правовых актах. В противовес этому внутрисистемная связь  

-25- 
 

элементов, представляющих собой ведомственные государственные организации здравоохранения, более слабая — для них обязательны лишь те властные веления управляющей подсистемы, которые являются нормативными правовыми актами.