Развитие ДМС в России

Развитие ДМС в России

В статье дается характеристика ДМС и его значение, раскрыты современное состояние ДМС,  проблемы развития ДМС в России, предложены пути решения этих проблем.

       В последние годы все больше внимания уделяется медицинскому страхованию. Ведь его целью является обеспечение гарантий гражданам в получении  квалифицированной медицинской помощи при возникновении несчастных случаев за счет накопленных средств. И это безусловно является очень важным моментом.

Как известно, Медицинское страхование – это мера социальной защиты граждан, оно направлено на охрану здоровья населения путем предоставления качественных медицинских услуг и проведение профилактики заболеваний.

Существует два вида медицинского страхования, которые широко используются населением. Это страхование обязательное и страхование добровольное.

Но дело в том, что в последнее время со стороны граждан возникают все большие недовольства относительно ОМС. Это касается и нехватки медикаментов, их однообразия,  неудовлетворительного качества обслуживания, неорганизованности в медицинском обслуживании. И здесь на помощь приходит добровольное медицинское страхование, которое служит дополнительной услугой к системе ОМС.

ДМС - форма организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющая гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание и потерю трудового дохода во время болезни, в дополнение к системе ОМС.

Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования состоят в следующем:

        1. Обязанность страхования при ОМС вытекает из закона, а при ДМС - основана только на договорных отношениях.

         2. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

          3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.

          4. Отношения по ДМС также, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС.

          Однако ДМС, в отличие от ОМС, не относится к государственному социальному страхованию.

         Программы дополнительного медицинского страхования позволяют гражданам получить медицинское обслуживание и лекарственные средства в большем объеме, чем объем, предусмотренный обязательным страхованием. Добровольное медицинское страхование открывает перед гражданами новые возможности: доступ к дорогостоящим видам обследования и лечения, богатый выбор физиотерапевтических процедур, консультации лучших специалистов, пребывание в стационарах повышенной комфортности.

       Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Имея множество преимуществ, рынок ДМС все таки показывает положительную динамику в росте, хотя по-прежнему растет слишком медленно. (Рисунок 1)

Несмотря на рекламу страховых компаний и льготы или скидки, основными потребителями ДМС остаются корпоративные клиенты и дети. По данным «Эксперт РА» за 1-ое полугодие 2010 года по сравнению с аналогичным периодом 2009 года прирост взносов по добровольному медицинскому страхованию составил 10,7%.

Спрос со стороны частных лиц остается по-прежнему на низком уровне. По данным исследования «Эксперт РА» доля розничного ДМС составляет всего 4,8 млрд. рублей или 6,5% (за 2009 год), эта доля по итогам 2010 года существенно не изменилась и составила около 7% .(Рисунок 2)

Однако, стоит отметить, что розничный спрос на ДМС по сравнению с корпоративным во время кризиса увеличился. Сотрудники компаний, лишившиеся соцпакетов, сами стали приобретать полисы ДМС. Желание сотрудников иметь полис ДМС даже за собственные средства показывает, что добровольное медицинское страхование необходимо обществу.

Постараемся разобраться почему же Имея множество преимуществ, рынок ДМС слишком медленно.

Первым негативным явлением является конечно же кризис.Во время кризиса особенно остро встала проблема резкого роста цен на услуги медицинских учреждений. Отсутствие большого выбора клиник, обладающих высококвалифицированным персоналом и современной техникой, приводит к тому, что страховщики, пытаясь удержать тарифы по ДМС на прежнем уровне, ищут варианты подешевле, заключая контракты с менее профессиональными лечебными учреждениями. Даже в таких городах, как Москва и Санкт-Петербург, ощущается нехватка медицинских учреждений, предоставляющих качественное обслуживание, а в регионах эта проблема еще острее. Еще большее беспокойство вызывает крайне малое число лечебных учреждений, работающих по детским программам. По словам экспертов «Проблему нехватки медицинских учреждений, способных оказывать качественную помощь, в объеме, необходимом клиенту, можно решить путем создания страховщиками собственных клиник, в которых они будут контролировать качество услуг. Финансовый кризис как мирового, так и местного значения оказывает огромное влияние на все сферы страхования, увеличивая риски и заставляя менять стандартные программы страхования. ДМС (добровольное медицинское страхование) пришлось также подстраиваться и искать новые пути своей реализации в свете сегодняшних событий, добавляя в основную программу новые «опции услуг».Так, к примеру, страховые компании стали проводить анкетирование с целью выявления новых рисков и страховых случаев, которые покрывает ДМС. При выявлении серьезных «недугов» у клиента, ему будет предлагаться более дорогой тариф, по сравнению, с более здоровым клиентом (до кризиса такой мерой, практически, не пользовались).

             Еще одним примером влияния кризиса на страхование является появление, так называемых, антикризисных тарифов и предложений, имеющих низкие цены. Сегодня страховой полис ДМС становится похожим на тариф сотового оператора, покупая основной «тариф» вы можете расширить его дополнительными опциями. На примере медицинского страхования доп. опцией может быть покупка лекарств в аптеках со скидкой в 80% или даже в 100%, но как это часто бывает в тарифах как мобильных, так и страховых, дополнительные опции не бесплатны.

             В нашей стране большая доля полисов ДМС приходится на юридические лица, поэтому одной из антикризисных мер является оплата полиса 50/50, т.е. половину оплачивает физлицо, а остальную часть его работодатель. Но все равно наблюдается тенденция снижения заключений страховых договоров корпоративными клиентами, повышения «активности» частных лиц также не наблюдается. «Но российский клиент всегда был подозрительным и непадким на «звонкие» заголовки новых программ, пусть даже, и ведущих к снижению расходов в период кризиса, так по данным статистики одной из страховых компаний россияне придерживаются устоявшихся взглядов и требований к страховому полису и заключают договоры по более дорогой, но, как им кажется, более надежной схеме.»

             В целом надо сказать, что добровольное медицинское страхование, занимавшее ранее второе место по востребованности, выбыло из состава тройки лидеров. До 2007 г. доля пользователей ДМС стабильно росла. Так, например, владельцев полиса ДМС в 2005 г. было 11%, а в 2007 г. – уже 18%. Однако кризис заставил многих граждан и работодателей отказаться от данного вида страхования. В результате произошло сокращение доли владельцев полиса ДМС в 3 раза, и теперь их – всего 6%. ( Таблица 1)

             Вторым не менее важным моментом является то, что услуги по ДМС слишком дорогие. По данным «Эксперт РА», усредненная убыточность (без РВД) за 2009 год составляла 83%. Даже страховщики, придерживающиеся консервативной тарифной политики, имеют дело с высокой убыточностью из-за резкого роста цен ЛПУ на медицинские услуги. Страховщикам невыгодно развивать розничный бизнес ДМС из-за его высокой убыточности.  Обычно, розничные полисы ДМС покупаются людьми, имеющими проблемы со здоровьем. Такие клиенты стремятся получить максимальное количество процедур и услуг в клинике. В результате страховая компания получает низкую «маржу» либо совсем ее не получает.  Убыточность розничного ДМС выше корпоративного. Убыточность в ДМС связана с отсутствием единых стандартов оказания медицинской помощи, распространяющихся на все частные клиники России. Названия и цены одних и тех же услуг могут в разных клиниках различаться, что дает широкое поле для недобросовестных действий клиник. Бороться со злоупотреблениями ЛПУ можно путем обязательной координации услуг, предоставляемых клиниками, со страховщиком, разработки и подписания стандартов оказания медицинской помощи, введения прейскурантов и жесткой медико-экономической  экспертизы счетов ЛПУ. Кроме  этого, для «оздоровления» рынка необходимо введение отчетности по МСФО(Международные стандарты финансовой отчетности).

Многие страховые компании прибегают к демпингу, в результате у значительного числа компаний убыточность по ДМС (даже без учета расходов на ведение дела) превысила 100%.

           Еще существует проблема, связанная с тем, что человек, который был пациентом по коллективному договору, детально контролируемому обеими сторонами, и привык к определенному уровню качества, продолжая лечение потом сам, оказывается один на один с врачом, и фактически беззащитен перед его недобросовестным поведением. «Поэтому то гражданину ничего не мешает обратиться в страховую компанию и выбрать программу, аналогичную корпоративной. Более того, когда платит работодатель, пациент менее скрупулезно относится к тому, какие услуги у него покрываются полисом, а уплачивая собственные деньги, он уже детально интересуется любыми нюансами . Ведь одной из задач, стоящих перед страховой компанией, является защита интересов застрахованных. Предоставление некачественной медицинской помощи, врачебные ошибки, повлекшие развитие осложнений существующих заболеваний и др., строго контролируются силами врачей-экспертов, врачей-кураторов страховой компании».

           Проблемой является и плохое качество обслуживания многих клиник. Развитие добровольного медицинского страхования невозможно без достаточного количества клиник, предоставляющих качественные услуги. Непрозрачность и недобросовестность многих медицинских учреждений связаны с низкой конкуренцией на рынке ЛПУ. Налицо нехватка современных технически оснащенных клиник. Их дефицит препятствует развитию добровольного медицинского страхования в России

          В целом по словам Генерального директора, Председателя правления ЗАСО «ЭРГО Русь» современный ранок ДМС- интересный сегмент, который теоретически может быть прибыльным, если работать в сегменте представительств или «дочек» иностранных компаний с числом застрахованных до 2-3 тысяч. Набрался достаточно хороший портфель и последние 2 года пытались по нему снизить убыточность с 95 % хотя бы до плановых 80 %. Имеется ввиду «убыточность без учета расходов на урегулирование, комиссии и т.п. А если учитывать все эти затраты, общий показатель получался, если все посчитать правильно, порядка 130 %.» Проконсультировавшись с европейскими экспертами, они сказали, что в России делали все правильно, только страхованием это не называется. «В России  страхуют людей от мелких заболеваний, буквально от насморка, а обращения с насморком у нас идут постоянно. В то же время крупные риски остаются незастрахованными. Соответственно, теоретически, нужно переходить на индивидуальный сегмент и давать полное покрытие от всех рисков, что в России на сегодняшний день не реально. Чтобы страховщик не обанкротился на таких полисах, это должно быть долгосрочное страхование, начиная с молодых лет и до старости. А для этого нужна реформа здравоохранения». Вылечить по полису серьезное заболевание для физического лица фактически невозможно по стоимости. Может, цены и не оправданы, но страховщики с этим ничего сделать не могут. А в тех полисах, цена на которые доступна для физлица, все тяжелые заболевания являются исключением. Более того, клиент не готов переплачивать за медицинские услуги только из-за того, что он страхуется в надежной компании, потому что на самом деле этот фактор в ДМС не является критерием выбора. Клиенту важно получить качественное медицинское обслуживание за низкую цену, а от того, что компания может обанкротиться, ему, практически, терять почти нечего.

            К сожалению надо признать, что необходимость развития рынка ДМС, как это ни странно, не очевидна для государства. В Стратегии развития здравоохранения до 2020 года говорится, что работа рынка ДМС приводит к «снижению доступности и качества медицинской помощи населению, обслуживаемому по программе государственных гарантий». Возможно, поэтому новый закон об ОМС не уточняет место ДМС в системе финансирования здравоохранения, а в Стратегии развития страховой отрасли в РФ на 2008–2012 годы не указана ни одна конкретная мера по развитию рынка ДМС.

В условиях недостаточности финансирования системы здравоохранения такая позиция может привести к росту теневых платежей и к снижению эффективности медицинского обслуживания граждан. Учитывая негативные эффекты, государство должно способствовать развитию российского рынка ДМС.

          Одним из немногих реальных шагов по стимулированию спроса на ДМС стало увеличение нормы отнесения премий по ДМС на себестоимость с 3 до 6% от фонда оплаты труда. Однако и эта мера скорее была направлена на поддержку бизнеса, чем на развитие ДМС. Кроме того, принятие изменений в Налоговый кодекс пришлось на самый разгар кризиса — 1 января 2009 года, когда корпоративные клиенты оптимизировали свои затраты, в том числе на добровольное медицинское страхование сотрудников, отказывались от предоставления соцпакетов либо значительно их урезали. В наибольшей степени в 2010 году эта мера была востребована компаниями малого и среднего бизнеса, что привело к резкому росту спроса на ДМС у этой группы клиентов.

          По итогам 2010 года восстановление соцпакетов крупных корпораций, рост спроса на ДМС со стороны предприятий малого и среднего бизнеса и физических лиц, а также инфляция на рынке медицинских услуг обеспечили рост премий по ДМС на 16,9%. Однако уже в следующем году столь высоких темпов прироста взносов ожидать не следует. Увеличение нормы отчислений на ОМС с 3,1 до 5,1% от фонда оплаты труда с 1 января 2011 года приведет к сокращению бюджетов на ДМС. Особенно ощутимо эта мера повлияет на еще неустойчивый спрос со стороны малого и среднего бизнеса. Таким образом, ДМС придется конкурировать с ОМС.

          Новый закон об ОМС, предполагающий возможность застрахованным самостоятельно выбирать лечебное учреждение, врача и страховую медицинскую организацию, приведет к существенной перестановке сил во всей системе здравоохранения. При этом возможны два варианта развития событий.

           В первом случае спрос на ДМС может существенно сократиться. Необходимость покупки полиса ДМС отпадает сама собой, если по программе ОМС можно будет выбирать клиники с высоким уровнем сервиса и качества услуг. Сразу этого эффекта ждать не приходится, но в будущем система ОМС вполне может оказать серьезную конкуренцию ДМС.