Необоснованное  и избыточное лечение предполагает не фиктивное, а вполне реальное оказание медуслуг по реальному обращению  пациента. Но при этом врач старается назначить лечение не оптимальное для здоровья больного, а самое дорогое из возможного. К примеру, стоматолог не просто пломбирует зуб при кариесе, а заявляет, что имеет место серьезный пульпит, требующий удаления нерва и пломбирования канала, и сам своими руками усугубляет разрушение зуба. При более глубоком повреждении доктор ненавязчиво подводит пациента к тому, что простого лечения зуба уже недостаточно, а нужно протезирование:

     Принцип обмана здесь очень простой: врач - профессионал, пациент - нет. Поэтому не редкость случаи, когда здоровым людям ставят ложные диагнозы, "вырезают" несуществующие новообразования, назначают не являющиеся необходимыми операции, депульпируют почти здоровые зубы и т.п. Даже если пациент и подозревает, что здесь что-то не так, сам ничего доказать по окончании лечения в силу отсутствия специальных знаний он никогда не сможет. Врачи же неохотно свидетельствуют против коллег, поскольку сами могут оказаться в похожей ситуации, и срабатывает определенная синдикативная профессиональная солидарность. В общем, факт того, что дорогостоящее лечение не было необходимым или диагноз был умышленно искажен врачом с корыстной целью, установить не так просто.

     Другое  дело, что возможностей контроля у  страховой компании (в штате которой есть профессиональные медики и юристы) несколько больше, чем у пациента-индивидуала. Более того, прикрепление к платному медучреждению через страховую компанию по ДМС, а не напрямую, несколько уменьшает риск стать жертвой "врачей-вредителей". Поэтому медицинское страхование весьма целесообразно, особенно для трудовых коллективов предприятий - оно не только сэкономит деньги, но и поможет избежать ущерба здоровью.¹⁷

     По  экономико-правовому содержанию все  вышеописанные ситуации имеют определенное сходство с еще одним юридически сложным видом страхования - страхованием профессиональной ответственности медицинских работников. Здесь на случай, если недобросовестное поведение (но, как правило, в основном неумышленное) сотрудников медучреждения будет обнаружено, действует страховой полис, и пациенту будет возмещен нанесенный ущерб.

     Меры предупреждения мошенничеств в медицинском страховании можно предложить следующие:

     1. Полисы с возможностью обращения  в любое медучреждение, а не  только туда, чьи адреса указаны в договоре страхования, в России продавать нельзя (хотя они и являются нормальными для западной практики). Пациент должен лечиться только в тех медучреждениях, с которыми у страховщика есть договорные отношения.

     2. Принимая в качестве поставщика услуг новое медучреждение, особенно если это небольшая частная клиника, страховщик должен тщательным образом проинспектировать организацию внутренних процессов в клинике, а также установить более жесткие условия отчетности и документооборота, нежели приняты у него для проверенных длительным сроком сотрудничества клиник.

     3. В некоторых случаях целесообразно  направлять в медучреждение (новое,  с которым только недавно начали  работать, или "подозрительное", где есть основания предполагать  нарушения) врача-контролера под видом пациента. Помимо криминальной стороны такой негласный контроль поможет проверить и качество оказываемых медуслуг, и отношение медперсонала к пациенту.

     4. Однозначно следует отказываться  от продажи физическим лицам  страховых программ ДМС типа "по факту", особенно программ, содержащих услуги "не первой необходимости" (физиотерапия, оздоровительные и реабилитационные процедуры и т.п.), без лимитирования конкретного числа посещений врача. Это услуги только для больших предприятий, где есть вероятностное распределение риска обращения в медучреждение. А физическое лицо, если уж купило полис ДМС, всегда лечится обязательно и по максимальной программе.

     5. Персонал, контролирующий документы,  направляемые медучреждением в  страховую компанию, должен обладать высокой квалификацией, практическим опытом, а кроме того, должен быть тщательно проинструктирован на предмет возможных приписок и более тяжелых нарушений со стороны врачей и пациентов.

     6. Статистический учет, если отношения  страховщика с клиниками и получаемые от них документы это позволяют, лучше вести максимально детальный, и периодически сравнивать показатели у различных медучреждений. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     3. Мошенничество в  сфере имущественного  страхования

3.1. Обязательное страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств (ОСАГО)

     ОСАГО, несмотря на относительно недавнюю свою историю в России, по числу мошенничеств моментально опередило все остальные  виды страхования. Специфику задают два принципиальных обстоятельства: 1) всеобщий характер страхования; 2) это страхование ответственности (т.е. выплаты осуществляются не страхователю, а потерпевшим третьим лицам). Поэтому водители-страхователи направляют свой умысел на уклонение от страхования всеми возможными способами, включая использование поддельных или недействительных бланков полисов. В свою очередь и получатели выплат по страхованию ответственности часто инсценируют или провоцируют повреждение их машин застрахованными автомобилями с целью получения ущерба, сумма которого также, как правило, значительно завышена¹⁸.

     Возникающие в секторе ОСАГО ситуации крайне многообразны, однако наиболее популярными  видами мошенничеств специалисты страховых  компаний "Росгосстрах" и "Ингосстрах" считают следующие 12:

     1. Использование похищенных бланков  полисов.

     2. Намеренная порча бланков и  их списание - "полис напрокат".

     3. Занижение агентом суммы премии  по полису.

     4. Использование поддельных бланков  и печатей.

     5. Внесение в полис дополнительных  водителей без уведомления страховой компании.

     6. Фальсификация обстоятельств ДТП  или пострадавшего автомобиля (замена  водителя или номерных знаков, фальсификация акта о ДТП, фальсификация  времени ДТП, замена исправных  деталей на поврежденные и  проч.).

     7. Инсценировка аварий.

     8. Провокация ДТП ("подстава").

     9. Двойное страхование и двойное  возмещение.

     10. Оформление полисов после ДТП.

     11. Фальсификация результатов технической  экспертизы.

     12. Фальсификация результатов медицинской  экспертизы¹⁹.

     Надо  сказать, что структура мошенничеств в страховании ответственности автовладельцев с переходом на обязательное страхование существенно изменились. Если сейчас основной вред наносят манипуляции с документами на выплату и бланками полисов, то раньше "лидировала" провокация ДТП (не потерявшая актуальности и сейчас).

     Злоумышленники  на машине, как правило, престижной иномарке, с внешне незаметными повреждениями  провоцируют ДТП (так называемая подстава), виновником которого "становится" клиент страховой компании. Якобы  полученный в результате такого ДТП ущерб, который заявляется в страховую компанию, составляет значительные суммы. Однако серьезная техническая экспертиза характер повреждений во многих случаях идентифицирует. Тем не менее для осуществления такого "бизнеса" преступники проводят серьезные подготовительные действия по все более усложняющимся цепочкам, вплоть до ввоза "битых" машин из-за рубежа.

     По  простым случаям, когда злоумышленник - выгодоприобретатель по реальному  ДТП просто завышает сумму выплаты, страховые организации уголовный состав выявить не стараются, а сами отказывают ему в излишней части выплаты, определив сумму по своей калькуляции. О мошенничестве как таковом речь начинает идти только в подозрительных случаях, к примеру когда есть основания считать, что представлены подложные документы и т.п.

     Например, владелец автомобиля ВАЗ-21063 гражданин  Р. заключил договор ОСАГО с филиалом страховой компании, указав единственное лицо, допущенное к управлению автомобилем, - себя. В период действия договора он доверил управление автомобилем другому гражданину, который незаконно дописал себя в полис. Аварийные комиссары страховой компании обнаружили подделку в полисе и передали второго водителя работникам милиции. Суд общей юрисдикции признал его виновным в подделке документов и назначил условное наказание с шестимесячным испытательным сроком.

     В ОСАГО практически крайне мало преступлений, совершаемых в одиночку. Большинство  мошенничеств имеют квалифицированный  состав, как совершаемые группой. В сговор входят как сотрудники страховых компаний, так и эксперты внешних служб, должностные лица компетентных государственных органов, страховые агенты и др. Чтобы представить в страховую компанию необходимый для выплаты комплект документов, "потерпевший" оплачивает услуги целой индустрии злоумышленников.

     Еще одна специфическая особенность  ОСАГО - преступление может вообще не иметь целью получение страховой выплаты. Обогащение возможно и за счет неосновательного сбережения страхователем суммы взноса, который он по закону должен заплатить по обязательному страхованию. Чтобы уклониться и от уплаты полного взноса, и от штрафов на дорогах, водитель за небольшую плату приобретает поддельный страховой полис и стикер, либо настоящий бланк, оформленный должным образом, но без ответственности страховщика. Таким образом, он не получит выплаты (вернее, его "партнер" по ДТП), но сэкономит на взносе. Поскольку автовладелец в курсе, что покупаемый им полис "не настоящий", он является не жертвой, а соучастником преступления.

     К сожалению, масштабы торговли "неофициальными" полисами достаточно велики, чтобы считать их единичными преступлениями отдельных "продавцов". "Утратить" и списать такое количество бланков без ведома менеджеров страховой компании вряд ли было бы возможно. Агенты и сотрудники также выступают соучастниками незаконного вписывания в полис дополнительных лиц после страхового случая.

     Кроме того, агент часто "идет навстречу" клиенту, невзначай "ошибаясь" при  подсчете страхового взноса (как бы "неправильно" определив факторы  тарификации). Причем ответственность страховщика по такому полису есть, а выплаты по ОСАГО производятся потерпевшему, следовательно, от последствий "ошибки" пострадает сам клиент, если будет перезаключать договор в той же страховой организации. Поэтому наказывать будут, скорее, агента, даже если тот добросовестно заблуждался, не смог профессионально определить искажение фактов и обман со стороны страхователя.

     Несанкционированный переход к другому страховщику  также может содержать элемент  обмана. По закону, чтобы сменить  страховщика ОСАГО, страхователь должен обратиться в страховую компанию, где страховался ранее, и получить справку о наличии страховых случаев за предшествующий период, а страховая компания обязана бесплатно выдать такую справку по установленной форме в пятидневный срок (ст. 35 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 7 мая 2003 г. № 263²⁰). Затем с этой справкой клиент обращается к новому страховщику, который в зависимости от количества ДТП, в которые попадал страхователь, определит класс водителя и повышающий или понижающий коэффициент (скидку или надбавку к размеру страхового взноса). Однако на практике все вышеописанные действия с готовностью делает только претендент на скидку. А кандидат на ухудшение класса за аварийность факт ДТП и предшествующего страхования скрывает, обращаясь к новому страховщику как "страхующийся впервые" (и тот на это в погоне за ростом продаж соглашается, принимая на себя риск того, что, возможно, у него за предыдущий год были неоднократные ДТП по своей вине). Действия таких страхователей нарушают п. 3 ст. 944 ГК РФ об обязанности страхователя сообщать страховщику сведения для оценки степени риска, и страховщик формально имеет в этом случае право требовать признания полиса недействительным.

     Злоумышленник страхует ОСАГО (на очень дешевой  машине) и предлагает своим знакомым получить деньги от страховщика. После  того как стороны договорились о  мнимом ДТП, "потерпевшему" наносятся  застрахованным автомобилем легкие повреждения. Страховая компания выплачивает возмещение. На следующий год злоумышленник, даже будучи разоблаченным в одной компании, спокойно переходит в другую без указания на повышающие класс аварийности многократные ДТП по его вине.²¹

     Граница мошенничества и гражданско-правового нарушения в ОСАГО, хотя и не всегда явно определима, но все же есть. Уголовный состав содержится даже в действиях ремонтной мастерской, по сговору с потерпевшим в ДТП выдавшей "липовые" счета за ремонт машины, пострадавшей во вполне реальном ДТП, но с другим уровнем последствий. Другое дело, что "себестоимость" разбирательства со злоумышленником гражданско-правовыми средствами чаще всего оказывается дешевле, поскольку, для того чтобы реализовать свои намерения, получатель выплаты нарушает условия договора страхования, давая страховщику возможность самому "наказать" его на этом основании.