Медицинское социальное страхование

     В Законе РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» не содержится определения страхового случая, следовательно, страховым случаем  является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (п. 2 ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации»).

     По  общепризнанным правилам медицинское  страхование покрывает два вида рисков, возникающих в связи с  заболеванием. К первому виду относятся  затраты на медицинские услуги, восстановление и уход за больным. Ко второму виду относятся денежные средства, утерянные в результате невозможности осуществления профессиональной деятельности во время болезни и после нее. Медицинское страхование защищает застрахованного от внезапно возникающих расходов.

     Но  стоит отметить, что на территории РФ добровольное страхование не дает защиты от потери дохода в результате болезни, так как ст. 3 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» устанавливает, что объектом договора выступает страховой риск, связанный с затратами лишь на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

     В соответствии со ст. 4 Закона РФ «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» договор добровольного  медицинского страхования должен содержать  следующие положения: размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программе добровольного медицинского страхования; права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия⁹.

     Договор страхования заключается сроком на один год, если его условиями не предусмотрено иное. Срок действия договора страхования начинается в  момент его вступления в силу. Для  заключения договора страхования страхователь может обратиться к страховщику  либо с письменным заявлением с указанием списка застрахованных лиц, выбранных программ страхования и страховых сумм, либо иным доступным способом заявить о намерении заключения договора.

     Факт  заключения договора страхования удостоверяется либо путем подписания одного документа – договора страхования, либо путем выдачи страховщиком страхователю страхового полиса установленной формы, подписанного страховщиком. Договор страхования, заключенный путем подписания одного документа, должен содержать: для страхователей–юридических лиц – наименование, юридический адрес и банковские реквизиты страховщика, численность застрахованных лиц; наименование, юридический адрес и банковские реквизиты страхователя; для страхователя–физического лица – наименование, юридический адрес и банковские реквизиты страховщика, фамилию, имя, отчество, адрес места жительства (регистрации) и паспортные данные страхователя; для всех договоров – срок действия договора страхования, объект страхования, программу страхования, страховую сумму, размер страховой премии (страховых взносов), подлежащей уплате по договору страхования, сроки и порядок ее внесения, условия и сроки вступления договора в силу, а также его прекращения, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

     При заключении договора страхования путем выдачи страхователю страхового полиса в нем указывается номер страхового полиса; фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, телефон страхователя; срок действия полиса (дата и количество дней); вариант выбранной программы; страховая сумма и страховая премия; при страховании нескольких лиц указывается их количество, фамилии, имена, отчества, даты рождения и иные сведения. К страховому полису прилагаются правила страхования, разработанные страховщиком в соответствии с законодательством РФ, и программа страхования.

     По  данному виду договора страхования  выгодоприобретатель не назначается.

     Договор страхования вступает в силу с 00 часов дня, следующего за днем поступления  страховой премии (или первого  страхового взноса, если договором страхования предусмотрена уплата страховой премии в рассрочку) в кассу страховщика (его представителя) или на расчетный счет страховщика, если иное не установлено в договоре страхования.

     Страховая сумма определяется по соглашению между  страхователем и страховщиком.

     Страховая премия по договору страхования уплачивается страхователем единовременно (разовым  платежом за весь срок действия договора страхования) или в рассрочку. Порядок  уплаты страховых взносов при  уплате страховой премии в рассрочку  определяется в договоре страхования.

     Страхователь  по согласованию со страховщиком имеет  право в течение срока действия договора страхования увеличить  размер страховой суммы, расширить  или изменить перечень программ страхования  для конкретного застрахованного лица с доплатой соответствующего страхового взноса, что оформляется дополнительным соглашением.

     Страховая премия может быть уплачена страхователем  наличными деньгами страховщику  или перечислена на счет страховщика  путем безналичных расчетов. По окончании срока действия договора страхования неиспользованный остаток страховой премии возврату не подлежит.

     При досрочном прекращении договора страхования в связи с тем, что возможность наступления  страхового случая отпала по иным обстоятельствам, чем наступление страхового случая, страховщик имеет право на часть страховой премии пропорционально времени, в течение которого действовал договор страхования. В случае расторжения договора страхования по инициативе страхователя уплаченная страховая премия возврату не подлежит.

     В случае досрочного прекращения действия договора страхования страховые  полисы в течение трех рабочих  дней возвращаются страховщику и  считаются недействительными с  даты прекращения договора страхования.

     Для получения услуг по договору страхования  при наступлении страхового случая застрахованное лицо обращается в медицинские учреждения, предусмотренные договором страхования, или к страховщику по указанным им телефонам.

     Страховщик  проверяет соответствие оказываемых  застрахованному лицу услуг оговоренному в договоре объему, требованиям профессиональных медицинских стандартов, срокам предоставления услуг и выполнение других положений договора страхования, а также проводит экспертизу качества оказанных услуг.

     До  оплаты счета за фактически оказанные  услуги страховщик проводит экспертизу выставленных счетов на их соответствие выбранным программам, объему страховой ответственности, утвержденным прейскурантам цен. После проведенной экспертизы и урегулирования возникших разногласий страховщик осуществляет оплату счетов.

     Договор страхования прекращается, и застрахованное лицо теряет право на получение услуг  по договору в следующих случаях:

• при истечении срока действия договора страхования;
• в случае смерти застрахованного лица (за исключением услуг в связи со смертью застрахованного лица);
• в случае исполнения страховщиком обязательств перед страхователем (застрахованным лицом) по договору страхования в полном объеме;
• по требованию (инициативе) страховщика при неуплате страхователем страхового взноса в установленные договором страхования сроки и размере, а также в случае невыполнения страхователем (застрахованным лицом) обязательств, предусмотренных договором страхования и разработанными правилами;
• по требованию (инициативе) страхователя при невыполнении страховщиком правил страхования и обязательств по договору страхования;
• при ликвидации страхователя, являющегося юридическим лицом и не имеющего правопреемника;
• в случае смерти страхователя – физического лица;
• при ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством РФ;
• при принятии судом решения о признании договора страхования недействительным;
• в других случаях, предусмотренных законодательством РФ.

     Договор страхования досрочно прекращается по требованию страхователя при уведомлении  им страховщика не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения действия договора страхования, если условиями договора не предусмотрено иное.

     Добровольное  медицинское страхование предусматривает  как основные, так и специальные  программы медицинского страхования.

     К основным программам по дополнительному медицинскому страхованию относятся: амбулаторно-клиническое обслуживание, медицинское обслуживание в условиях стационара, услуги семейного врача, скорая помощь.

     К специальным программам добровольного  медицинского страхования относятся: специализированная стоматологическая помощь, ведение беременности и родов, санаторно-курортное лечение, медицинское обслуживание в регионах РФ.

     Подводя итоги рассмотрения вопросов по добровольному  и обязательному медицинскому страхованию, хотелось бы провести несколько отличий этих видов страхования.

     Обязанность страхователя при обязательном медицинском  страховании вытекает из закона, а  при добровольном медицинском страховании  основана только на договорных отношениях. Добровольное страхование не исключает необходимости осуществления обязательного медицинского страхования путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ч. 2 ст. 936 ГК РФ)¹⁰.

     Обязательное  медицинское страхование осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей  и интересов государства, а добровольное медицинское страхование осуществляется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан и работодателей.

     В обязательной системе медицинского страхования страхователями выступают  исполнительная власть и работодатели, в добровольной системе страхования  страхователи – граждане и работодатели.

     Субъекты  обязательного и добровольного  медицинского страхования различны. Различия есть и между страхователями, и между страховщиками. Так, страховщиком в обязательном медицинском страховании выступают государственные организации, а в добровольном – негосударственные организации независимо от их организационно-правовой формы.

     Еще одно отличие обязательного и  добровольного медицинского страхования  заключается в источниках поступления  средств в страховые фонды.

     При добровольном медицинском страховании  источником средств страхового фонда  являются личные доходы граждан и организаций, а в обязательном – средства федерального бюджета РФ¹¹.

2 Состояние и перспективы  развития добровольного  и обязательного  видов медицинского  страхования 

     Добровольное  медицинское страхование (ДМС) является одним из самых перспективных  видов страхования. В современных социально-экономических условиях, когда бесплатная медицина потеряла кредит доверия, на первый план выходит именно добровольное медицинское страхование, являясь залогом качественного сервисного обслуживания.

     В последнее время в нашей стране значительно увеличился интерес к добровольному медицинскому страхованию. В основном это связано с тем, что качество бесплатной медицинской помощи не соответствует мировым стандартам. Мы теряем время, деньги, нервы и, что самое ценное, наше здоровье, просиживая бесконечно длинные очереди к зачастую не всегда достаточно профессиональным специалистам. Поступая в стационар, пациент получает список лекарственных препаратов, которые он должен приобрести за свои деньги. Сделать какое-либо оперативное вмешательство бесплатно сейчас практически невозможно. Простое обращение в районную поликлинику превращается для многих в откровенную пытку. Единственное решение этой проблемы – это ДМС, значительно расширяющее перечень медицинских услуг, а главное – повышающее их качество.

     Опыт  развитых стран доказывает, что именно ДМС – наиболее эффективный механизм финансирования медицины. Тем не менее, развитие ДМС в нашей стране, несмотря на большой потенциал, наталкивается  на определенные преграды.

     Если  приобретение полиса ДМС в крупных городах дает возможность получать медицинское лечение более качественно, то в регионах низкая конкуренция на рынке приводит к росту цен на медицинское обслуживание, при этом медучреждений, способных полноценно обслуживать такого рода программы, постоянно не хватает. Во многих, даже больших, городах существуют лишь несколько больниц или поликлиник, с которыми страховщики могли бы работать. Они диктуют свои условия, имея тем самым собственный механизм страхования. У человека нет права выбора, в какую поликлинику идти. Полис ДМС дает право только, например, на 2-х местную палату. Специалисты боятся открывать платные медицинские учреждения. И это связано со многими проблемами: сложностью получения разрешения, лицензии, не способностью пациентов оплачивать лечение. Важной проблемой остается и распространенность "серой" медицины, препятствующей повышению культуры получения платных медицинских услуг. И, наконец, ограничиваются масштабы сотрудничества страховых компаний и лечебных учреждений. Медицинские учреждения иногда повышают цены несколько раз в год, из-за чего страховые компании вынуждены брать на себя дополнительные расходы, При этом, качество лечения не улучшается, а иногда даже, наоборот, ухудшается. Более того, ряд клиник отказывается работать со страховыми компаниями, предпочитая осуществлять расчеты с пациентами напрямую.