Медицинское социальное страхование

     Работодатели  обязаны платить страховые взносы за работающее население. В соответствии с Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на ОМС страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности.

     Освобождаются от уплаты страховых взносов на ОМС  общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия и учреждения, созданные для осуществления уставных целей этих организаций.

     Суммы начисленных взносов уплачиваются в фонды ОМС ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 3,0% фонда оплаты труда перечисляется на счет территориального ФОМС, а 2,1% - на счет Федерального ФОМС⁴.

     Страхователи  несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение  порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции.

     Договор медицинского страхования заключается  между страхователем и страховой  медицинской организацией (страховщиком).

     Договор составляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования и утверждается органом государственного управления территории.

     Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую  организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого  выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи.

     Страхователь  обязан заключить договор обязательного  медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним  трудового соглашения.

     С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

     Органы  государственного управления, выступающие  страхователем неработающего населения, обязаны заключить договор обязательного  медицинского страхования при наличии  двух условий:

• гражданин не должен работать;
• гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления, а также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации.

     Обязанность органа государственного управления как  страхователя прекращается:

• при поступлении гражданина на работу;
• при перемене гражданином постоянного места жительства;
• в случае смерти гражданина⁵.

     Ст. 9 Закона «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» предусматривает право выбора страхователем  страховой медицинской организации. Страхователю следует прежде всего проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность.

     Если  страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской  организации, то он вправе принимать  самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования. Органы власти и управления не имеют права навязывать страхователю условия по заключению договора со страховой медицинской организацией, не устраивающей страхователя⁶.

     Страхователь  обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном  действующим законодательством. В случае невыполнения данной обязанности взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. Механизм принудительного взыскания взносов предусмотрен Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и установлен «Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 и «Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование». 

     

3. Добровольное  медицинское страхование

 

     Добровольное  медицинское страхование, так же как и обязательное медицинское страхование призвано обеспечить гарантии граждан на получение медицинской помощи. Данная цель закреплена в Законе РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации».

     Исходя  из этой общей цели добровольного  медицинского страхования можно  выделить несколько частных задач, к которым относятся:

• охрана здоровья населения;
• обеспечение воспроизводства населения;
• развитие сферы медицинского обслуживания;
• финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы;
• защита доходов граждан и их семей;
• перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между отдельными группами населения.

     Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основании договора между страхователем  и страховщиком. Договор добровольного  медицинского страхования является соглашением между страхователем  и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программе добровольного медицинского страхования (ст. 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).

     Субъектами  договора добровольного медицинского страхования являются: гражданин, страхователь, страховые медицинские организации  и учреждения.

     Страховыми  медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

     Медицинскими  учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно (ст. 2 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).

     Добровольное  медицинское страхование может  быть коллективным и индивидуальным. В качестве страхователей могут  выступать как физические, иностранные  граждане или лица без гражданства, заключающие договор страхования  в свою пользу или в пользу третьих лиц, так и юридические лица, заключившие договор медицинского страхования для своих сотрудников. Страхователями могут быть российские и иностранные юридические лица всех форм собственности.

     Страхователями  по договору добровольного медицинского страхования могут выступать отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью. При признании судом страхователя в период действия договора добровольного медицинского страхования полностью и частично недееспособным все права и обязанности по договору страхования переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

     Добровольное  медицинское страхование в отличие  от обязательного является отраслью коммерческого страхования и  относится к сфере личного  страхования. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает определенные виды медицинских услуг в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Данный вид страхования обеспечивает страхователям медицинское обслуживание более высокого качества, отвечающее индивидуальным требованиям клиента.

     Полис добровольного медицинского страхования  дает возможность застрахованному  получить следующий перечень услуг: поликлиническое обслуживание (в  заранее оговоренной поликлинике); стоматологическое обслуживание; возможность вызова врача на дом; оказание скорой и неотложной медицинской помощи.

     В большинстве случаев страхование  по программе добровольного медицинского страхования не предполагает возможности  специального лечения. Если у страхователя возникает желание застраховаться и на случай специального лечения, то данная возможность должна быть предварительно оговорена с представителем страховой компании⁷.

     Договор страхования может заключаться  как без предварительного медицинского освидетельствования, так и с  предварительным медицинским освидетельствованием застрахованного лица для определения принадлежности к группе здоровья с целью дифференциации размера подлежащего уплате страхового взноса (страховой премии).

     Для определения принадлежности застрахованного  лица к группе здоровья на момент заключения договора страхования необходимо заполнение им анкеты или проведение предварительного медицинского освидетельствования.

     На  основании данных, сообщенных в анкете, или по результатам предварительного медицинского освидетельствования застрахованного лица могут быть установлены следующие группы здоровья:

• 1 группа – включает практически здоровых лиц с отсутствием хронических заболеваний, функциональных отклонений в органах и объективных изменений;
• 2 группа – включает лиц с установленным диагнозом хронического заболевания при отсутствии обострения в течение 2 лет;
• 3 группа – включает лиц, имеющих одно или несколько хронических заболеваний, а также инвалидов 2 или 3 группы.

     Страховщик  вправе потребовать проведения предварительного медицинского освидетельствования застрахованного лица. При отказе застрахованного лица от прохождения предварительного медицинского освидетельствования страховщик вправе установить застрахованному лицу вторую или третью группу здоровья.

     В том случае, если после заключения договора страхования будет установлено, что застрахованное лицо указало ложные сведения в анкете, страховщик вправе требовать признания договора страхования недействительным в отношении данного застрахованного лица.

     Страховщик  вправе не принимать на страхование лиц, которые на момент заключения договора страхования:

• являются инвалидами 1 группы по любому заболеванию;
• больны синдромом приобретенного иммунодефицита или являются носителями вируса СПИД;
• состоят на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, онкологических, кожно-венерологических (по поводу венерических заболеваний) диспансерах;
• госпитализированы.

     Если  в период действия договора страхования  установлено, что застрахованное лицо в связи с диагностированным у него заболеванием подлежит учету в перечисленных выше диспансерах, получило первую группу инвалидности, больно синдромом приобретенного иммунодефицита или является носителем вируса СПИД, страховщик не производит оплату услуг по этим заболеваниям.

     Застрахованное  лицо, названное в договоре страхования, может быть заменено страхователем  другим лицом лишь с согласия самого застрахованного лица и страховщика.

     Все права и обязанности по договору страхования детей в возрасте до 18 лет за исключением права на получение услуг в соответствии с договором страхования осуществляют, в соответствии с действующим законодательством их законные представители.

     Статьей 3 Закона РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» предусматривается, что объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

     Страховым риском по договору медицинского страхования  является обращение страхователя за любой медицинской помощью, которая может потребоваться застрахованному⁸.