Анализ обязательного страхования в России

     Таким образом, в системе обязательного  медицинского страхования существует множество нерешенных проблем как финансового, так и организационного характера. 

2.3. Пути совершенствования обязательного медицинского страхования

     В предыдущем параграфе нами были названы  основные проблемы обязательного медицинского страхования. Мировой опыт финансирования здравоохранения свидетельствует о том, что нет ни одной экономически развитой страны, которая не использовала бы в той или иной форме рыночные, конкурентные страховые модели (методы) финансирования медицинской помощи, предоставление которой гражданам гарантированно государством на бесплатной основе.

     В сценарии инновационного развития в  условиях высоких темпов экономического роста ожидается значительное повышение  не только государственных, но и частных  расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные расходы – до 1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится с 4-5 раз до 2 раз [19. С.10].

     Для совершенствования системы обязательного  медицинского страхования за счет управления возникающими в ней финансовыми  рисками, по нашему мнению, необходимо развить заложенные в законе РФ «О медицинском страховании граждан» страховые принципы и последовательно применять их на практике.

     В обязательном медицинском страховании  целесообразно дифференцировать понятие  страхового случая:

     - страховой случай - возникновение у застрахованного необходимости получения медицинской помощи;

     - признанный страховой случай - оказанная застрахованному медицинская помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования, принятая страховщиком к оплате после проверки обоснованности ее оказания и соответствия медико-экономическим стандартам (МЭС) или иным показателям ее качества;

     - урегулированный страховой случай - оплаченное страховщиком получение застрахованным показанной по состоянию его здоровья медицинской помощи по согласованным медицинским тарифам в рамках программы обязательного медицинского страхования [11. C.26].

     Разделение  понятий «страховой случай» и  «признанный страховой случай»  связано с двумя источниками  финансирования здравоохранения - из средств обязательного медицинского страхования по программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и по некоторым заболеваниям - из федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ.

     В медицинском страховании действуют  два вида тарифов: страховые тарифы как плата страховым медицинским организациям (страховщикам) за страховые услуги и тарифы медицинской помощи, оказанной застрахованным (медицинские тарифы). Риск нехватки средств на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования вследствие случайных сезонных и годовых колебаний уровня заболеваемости является типично страховым, и международная практика медицинского страхования доказала успешность управления такими рисками.

     Можно предложить следующий алгоритм управления, основанный на использовании медицинской  статистики для тарификации и  формирования страховых резервов. Расчет страховых тарифов в обязательном медицинском страховании должен осуществляться на основе средней прогнозируемой обращаемости (заболеваемости) жителей территории РФ за медицинской помощью по видам помощи, предусмотренным программой обязательного медицинского страхования. Прогнозируется объем финансирования программы обязательного медицинского страхования из всех источников. Суммарная прогнозная стоимость программы обязательного медицинского страхования является ограничивающим условием для расчета страховых и медицинских тарифов. Исходя из нее, рассчитывается средний дифференцированный (по полу и возрасту) подушевой норматив финансирования программы обязательного медицинского страхования в расчете на одного жителя территории и дифференцированные медицинские тарифы по видам медицинской помощи и категориям медицинских организаций.

     Финансирование страховых медицинских организаций также требует реформирования. Объемы медицинской помощи и их стоимость по страховым тарифам, планируемые на предстоящий год по территориальной программе обязательного медицинского страхования, доводятся до каждого страховщика, действующего на данной территории, исходя из количества и половозрастной структуры застрахованных им граждан. Страховщик получает средства (страховую премию) из территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с договором финансирования с установленной периодичностью, обычно ежемесячно [17. C.97].

     До  каждого медицинского учреждения доводятся  предельные значения планируемых объемов медицинской помощи в натуральном выражении (количество обращений за медицинской помощью - лимиты госзаказа) исходя из общего объема медицинской помощи по данному профилю и пропускной способности учреждения.

     Также предлагается формирование страховых резервов из платежей территориального фонда обязательного медицинского страхования. Из полученных страховых премий медицинские страховщики формируют страховые резервы в соответствии с вновь установленными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования нормативами.

       Оплата медицинской помощи по признанным страховым случаям в пределах лимита госзаказа производится из средств РОМУ (резерва оплаты медицинских услуг) по медицинским тарифам за фактический объем оказанной застрахованному медицинской помощи, необходимой по медицинским показаниям. В случае превышения медицинским учреждением лимита страховщик проводит экспертизу всех страховых случаев сверх лимита и признанные страховые случаи оказания экстренной и необходимой по жизненным показаниям медицинской помощи оплачивает по медицинским тарифам из средств консолидированного запасного резерва [19. C.97].

     Плановая (не срочная) медицинская помощь, соответствующая  показателям качества, оказанная сверх лимита госзаказа, признается страховым случаем, но оплачивается из запасного резерва по медицинским тарифам с понижающим коэффициентом.

     Неизрасходованная в течение планируемого периода  часть средств РОМУ направляется в запасной резерв. Неизрасходованные средства запасного резерва накапливаются у страховщика. Часть средств направляется в РФПМ (резерв финансирования предупредительных мероприятий), из которого финансируются мероприятия по снижению заболеваемости и развитию ресурсосберегающих медицинских технологий.

     Для поддержания баланса между поликлинической и стационарной медицинской помощью в целях минимизации расходов на исполнение программы ОМС предлагается система повышающих и понижающих коэффициентов к тарифам медицинской помощи (система бонус-малус):

     - на основе рекомендаций медицинских стандартов и медицинской статистики на планируемый период устанавливается необходимое соотношение между поликлинической и стационарной помощью по основным видам медицинской помощи в натуральном выражении с учетом половозрастной структуры застрахованных;

     - при обеспечении этого соотношения страховщик оплачивает медицинскую помощь по медицинским тарифам;

     - при сокращении объемов стационарной помощи (если при этом обеспечивается надлежащее качество лечения) услуги стационара или поликлиники оплачиваются по медицинским тарифам с повышающим коэффициентом в пределах фактической экономии расходов относительно планируемых показателей;

     - при увеличении объемов стационарной помощи услуги стационара или поликлиники (в зависимости от наличия подтвержденной экспертизой вины) оплачиваются с понижающим коэффициентом в пределах превышения расходов относительно планируемых показателей [16. C.115].

     Необходимость возмездного использования собственных средств страховых медицинских организаций для оплаты медицинской помощи при временной нехватке средств у территориального фонда ОМС (кассовые разрывы) периодически возникает на практике, однако такая ситуация в нормативных документах не урегулирована. Поэтому в дополнение к страховым резервам предлагается формирование страховщиками гарантийного резерва из части собственных средств.

     Расходы средств гарантийного резерва на оплату медицинской помощи по признанным страховым случаям возмещаются страховщику из средств территориальных программ ОМС в следующем планируемом периоде.

     Предлагаемые  изменения в управлении финансами  страховых медицинских организаций отвечают интересам всех участников: они повысят финансовую устойчивость системы ОМС и в то же время не будут ограничивать граждан в выборе медицинского страховщика и медицинской организации.

     На  взгляд автора альтернативой предложенным мерам может стать развитие системы добровольного медицинского страхования. Рядом автором предлагается нижеизложенная модель.

     Они предлагают оставить обязательное медицинское  страхование в его сегодняшнем виде лишь для неработающего населения. В этой части отчисления и сейчас производят бюджеты территорий за счет своих налоговых доходов, так что в отношении неработающих можно сохранить сегодняшнюю систему обязательного страхования (чисто государственную и нерыночную) без каких-либо значительных изменений (разве сократить в пределах разумного программу государственных гарантий) [20. C.14]. Рыночные эксперименты в этой области не выглядят реальной альтернативой.

     Также предполагается сохранить и бюджетную  медицину в большинстве ее проявлений (инфекционные заболевания, сложная наукоемкая медицина). Страховая система в этой сфере едва ли заработает: при сколько-нибудь значительной вспышке холеры местные страховщики быстро разорятся, что парализует финансирование борьбы с эпидемией.

     А вот в отношении работающего  населения отмена обязательного медицинского страхования вполне возможна. При этом сами страховщики отмечают, что коллективные договора медицинского страхования, которые явно будут доминировать при отсутствии обязательного страхования, стоят на 20-30% дешевле, чем индивидуальные (так как нивелируется отрицательная селекция рисков) [19. С.11]. Важным аспектом при внедрении подобного преобразования в жизнь является охват населения добровольным медицинским страхованием. Страхование (в отличие от самострахования) распределяет риски не только во времени, но и в пространстве – внутри когорты застрахованных лиц, что позволяет добиться существенной экономии при управлении рисками заболеваний и телесных повреждений. К сожалению, это в нашей стране понимают далеко не все, что ведет к риску отказа от страхования со стороны части населения после отмены ОМС. Таким образом, необходимо, чтобы подобная реформа сопровождалась введение дополнительных налоговых вычетов по расходам на коллективное ДМС для предприятий. Можно рассмотреть вариант введения налоговых вычетов в размере расходов на ДМС и по налогу на доходы физических лиц. Кроме того, необходимо использовать механизмы социальной рекламы для популяризации идеи ДМС среди работающего населения.

     Таким образом, в качестве механизма совершенствования обязательного медицинского страхования предлагается реформировать существующую систему в части:

     -  дифферциации понятия страхового  случая;

     - расчета страховых тарифов обязательного  медицинского страхования;

     - финансирования страховых медицинских организаций;

     - необходимо формирование страховых  резервов из средств территориальных  фондов обязательного медицинского  страхования;

     - создание гарантийного резерва;

     - развитие и популяризация системы  добровольного медицинского страхования.

     Вышеназванные меры, использованные комплексно, способны улучшить ситуацию в рассматриваемой сфере. 
 
 
 

     Выводы  и предложения

     Обязательное  страхование в общем виде –  это форма страхования, при которой страховые отношения между страховщиком и страхователем возникают в силу закона. Однако Российская Федерация является социально-ориентированным государством, и поэтому выделяют понятие «обязательного социального страхования», которое является частью государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам. В целях настоящего исследования наибольший интерес представляет система обязательного медицинского страхования, которая является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

     Сущность  страхования состоит в том, что  оно является перераспределительным экономическим отношением, характеризующимся случайностью и вероятностью, статистической наблюдаемостью и фактической возможностью страховых случаев. Обязательное страхование обладает рядом специфических черт, в частности, может возникнуть в силу прямых предписаний закона. Одним из видов обязательного страхования является обязательное социальное страхование, которое включает в себя четыре части: обязательное страхование на случай временной нетрудоспособности (болезни) или материнства, обязательное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, обязательное медицинское страхование, обязательное пенсионное страхование.