Анализ обязательного страхования в России

     В 9 страховых медицинских организациях, реестры которых включают от 1 до 2 млн. человек, застраховано 9% граждан (2008 год – 8%).

       Страховые медицинские организации  с численностью застрахованных  менее 1 млн. человек составили в 2010 году 19% (в 2009 году - 20%).

     В 83 субъектах Российской Федерации  и г. Байконур в рассматриваемый период были сформированы и реализованы территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

     Таким образом, динамика застрахованных лиц в рассматриваемый период отличалась неоднородностью, что вызвано было в основном актуализацией баз данных по застрахованным лицам.  

2.2. Основные проблемы  обязательного медицинского  страхования

     В Российской Федерации на протяжении более пятнадцати лет проводится реформа системы здравоохранения, ориентированная на усовершенствование модели финансирования отрасли.

     Рассмотрим  динамику доходов и расходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, которая отражена на рис. 3.

     Рис. 3. Динамика доходов и расходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2008-2011 гг., млрд. руб.

     [6, 7, 8, 9]

     Исходя  из данных рис. 3, на протяжении 2008-2010 гг. доходы Федерального фонда обязательного медицинского страхования имеют стабильную отрицательную динамику. Если в 2008 г. доходы составили 162,6 млрд. рублей, то в в 2009 г. уже на 36 млрд. рублей меньше (22,1%), а в 2010 г. доходы уменьшились на 24,8 млрд. рублей (19,6%). Резкий скачок доходов наблюдается в плановых показателях 2011 г. – на 234,1 млрд. рублей, т. е. в 3,3 раза относительно 2010 г.

     Однако  расходы Федерального фонда обязательного  медицинского страхования в 2008-2010 гг. также снижались. Если в 2008 г. расходы составили 168,7 млрд. рублей, то снижение в 2009 г. составило 22,9%, а в 2010 г. – 16,1%. В 2011 г. также произошел и значительный рост расходов – в 3 раза.

     Бюджет Фонда обязательного медицинского страхования в 2008-2010 гг. является дефицитным, что является настораживающим фактором, так как доходов не хватает даже на покрытие минимально необходимых расходов. Лишь в 2011 г. бюджет сбалансирован. В табл. 2 представлена динамика дефицита и профицита бюджета Фонда обязательного медицинского страхования.

     Таблица 2

     Динамика дефицита и профицита бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2008-2011 гг., млрд. руб. [6, 7, 8, 9]

 

     Как уже отмечалось выше в 2008-2010 гг. наблюдается  дефицит бюджета Фонда обязательного медицинского страхования: в 2008 г. он составил 6,1 млрд. рублей, в 2009 г. он несколько снизился – до 3,4 млрд. рублей, а в 2010 г. возрос – до 7,3 млрд. рублей. В 2011 г. бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования был сбалансирован. Следует отметить, что в проекте бюджета на 2012-2013 гг. бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования также сбалансирован.

     Таким образом в 2008-2010 гг. одной из основных проблем Фонда обязательного медицинского страхования являлась нехватка ресурсов для покрытия расходов. Рассмотрим структуру доходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2008-2010 гг., данные по которой представлены в табл. 3.

          Таблица 3 

     Структура доходов бюджета  Федерального фонда  обязательного медицинского страхования в 2008-2010 гг. [6, 7, 8, 9]

 

     Исходя  из данных табл. 3, можно сделать вывод  о том, что в структуре доходов  Федерального фонда обязательного  медицинского страхования наибольший удельный вес занимает единый социальный налог, замененный в 2010 г. на страховые взносы. В 2008 г. удельный вес единого социального налога составил 54,3%, а в 2009 г. уже 70,2%. Страховые взносы в 2010 г. составили 89,4% от общего объема доходов. Второе место в структуре доходов занимают безвозмездные поступления из бюджетов бюджетной системы Российской Федерации. В 2008 г. они составили 45% от общего объема доходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в 2009 г. – 29%, а в 2010 г. – 4,6%.

     Следует отметить, что старую бюджетную систему лишь частично заменили на страховую. В структуре государственных расходов на здравоохранение средства федерального бюджета составляют около 8%, средства бюджетов субъектов РФ – около 50%, средства обязательного медицинского страхования – 42% (согласно данным 2010 г.) [25].

     К основным финансовым проблемам можно  отнести нижеследующие.

     Одна  из основных проблем - это острейшая нехватка денежных средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся посткризисными явлениями. Увеличение финансирования в 2011 г. в настоящее время не дало каких-либо ощутимых положительных результатов, так как отрасль нуждается в грандиозных финансовых вливаниях из-за продолжительного ее недофинансирования.

       Доказано, что недостаточные объемы  государственного финансирования  здравоохранения приводят к ухудшению  показателей здоровья населения,  усилению неравенства между различными  слоями населения в качестве  и доступности медицинской помощи, приводит к обнищанию самых незащищенных слоев населения и резко снижает удовлетворенность населения медицинской помощью. Так, по результатам аудита Счетной палаты РФ выявлена зависимость между уровнем финансирования медицинской помощи и основными демографическими показателями (смертность трудоспособного населения, ожидаемая продолжительность жизни, младенческая смертность) [24].

       По показателю расходов на  медицинскую помощь на душу  населения мы существенно отстаем  не только от западных стран,  но и от большинства стран Центральной и Восточной Европы, которые «стартовали» примерно в равных с нами условиях [24].

     Другой проблемой является низкий тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года» работающего населения. Увеличение страховых взносов на обязательное медицинское страхование с 2011 г. с 3,1% до 5,1% от фонда оплаты труда также не может решить указанной проблемы, так как в существующих экономических условиях это дополнительная нагрузка на работодателя, которая, по мнению аналитиков приведет к «теневым» схемам оплаты труда.

     Еще одной проблемой является недостаточное финансирование системы обязательного медицинского страхования на страхование неработающего населения, которое имеет три основные причины:

      - отсутствие законодательной основы  по размеру страхового взноса  на неработающее население; 

      - неисполнение закона о медицинском  страховании администрациями субъектов  Российской Федерации в части страховых взносов на неработающее население;

      - непогашение сформировавшейся  значительной финансовой задолженности  по страховым взносам на неработающее  население в ряде субъектов  Российской Федерации.

     Помимо  вышеперечисленного, существует и дефицит финансового покрытия территориальных программ обязательного медицинского страхования. Данная причина связана с отсутствием сбалансированности финансовых возможностей системы обязательного медицинского страхования и объемов медицинской помощи, включенных в Базовую (а, соответственно и в территориальные) программу обязательного медицинского страхования, ежегодно утверждаемую Правительством РФ. Программа основана на минимальном подушевом нормативе.

       Многоканальность финансирования (ОМС,  добровольное (дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, платные медицинские услуги и т.д.) существенно снижает возможности контроля за использованием средств в ЛПУ и создает предпосылки для сговора. В такой ситуации личный интерес «медицинского руководителя» начинает превалировать над интересами отрасли, а коммерческие интересы страховщика, работающего в обязательном медицинском страховании и добровольного медицинского страхования одновременно, - над социальной значимостью «бесплатного» здравоохранения. В результате граждане остаются абсолютно бесправными перед лечебным учреждением и одинаково заинтересованными в получении «живых» денег. Данные нарушения чрезвычайно распространены.

     Также проблемой являются и низкие тарифы оплаты медицинских услуг. Структура тарифов в системе обязательного медицинского страхования формируется исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования, а не расчетной стоимости лечения законченного случая [21. C.22].

     Также отсутствует законодательное решение ряда проблем деятельности системы обязательного медицинского страхования:

     - отсутствие законодательного закрепления  государственных гарантий медицинской  помощи населению и определения  публичных обязательств в сфере  здравоохранения; 

      - правовое обеспечение деятельности по защите прав застрахованных.

       Наряду с указанными проблемами, требуют отдельного законодательного  решения такие вопросы как: 

      - отдельное законодательство о  добровольном медицинском страховании  и платных медицинских услугах; 

      - обязательное страхование профессиональной  ответственности медицинских работников [21. C.23].

     Отсутствует и надлежащее государственное регулирование по основным направлениям деятельности страховой медицинской организации. Основные причины назревшей необходимости регулирования деятельности страховщика в системе обязательного медицинского страхования следующие:

     - выбор страховщика осуществляется работодателями и органами местной власти, а не самими застрахованными. Вопреки ожиданиям, многочисленные страховщики (сегодня их более 300) не стали информированными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованных и не внесли сколько-нибудь существенного вклада в повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения;

     - в силу экономической привлекательности и отсутствия законодательного запрета на совмещения деятельности по обязательному (ОМС) и добровольному (ДМС) медицинскому страхованию одним субъектом, все крупнейшие страховщики осуществляют эти виды страхования одновременно. В результате возникает конфликт интересов между решением социальных задач и получением максимальной прибыли [19. C.12].

       Следствием сращивания ОМС и  ДМС в одной организации является  дискредитация всего института  независимого страхового контроля  качества медицинской помощи  в системе ОМС. Дело в том,  что зачастую экспертизу обоснованности и правильности оказания тех или иных «платных» и «бесплатных» услуг осуществляет одно и то же лицо. Ясно, что будучи заинтересованным в получении страховой премии по ДМС, страховщик не будет объективно влиять на качество «бюджетных услуг» в лучшую сторону.

       Таким образом, совмещение в  одном лице услуг по обязательному  и добровольному медицинскому  страхованию является одной из  главных проблем медицинского  страхования в целом. А корень  этой проблемы – в единстве  правового регулирования диаметрально противоположных видов страхования. Необходимо четкое законодательное разграничение ОМС и ДМС, вплоть до принятия отдельного закона «О добровольном медицинском страховании граждан».