Помимо того,
что высокий уровень смертности
и заболеваемости среди трудоспособного
населения России оказывают непосредственное
влияние на благосостояние, они
представляют угрозу для экономического
развития и безопасности страны.
Предложение рабочей силы станет неуклонно
растущим ограничением экономического
роста, поскольку Россия стоит перед лицом
демографического кризиса, превосходящего
по масштабу демографический кризис Западной
Европы. Согласно большинству экспертных
прогнозов, к 2050 г. население России должно
сократиться примерно на 17 процентов.
Ожидаемое
сокращение трудоспособного населения
еще более значительно, и, по
мнению экспертов, для заполнения
этого пробела после 2007 г. требуется
ежегодный приток около одного
миллиона мигрантов трудоспособного
возраста. Кроме того, неудовлетворительное
состояние здоровья трудоспособного населения
влечет за собой экономические издержки
в виде низкой производительности, досрочного
выхода на пенсию и большого объема расходов
на лечение. Стремительно растущая зависимость
от внешней рабочий силы, как и неудовлетворительное
состояние здоровья в армии, поднимает
вопросы о национальной безопасности
России.
Кроме того,
в Российской Федерации наблюдается
самая высокая смертность на
дорогах (из расчета на 100 тысяч населения)
среди всех стран-членов Европейской конференции
министров транспорта (ЕКМТ).
Российская
система здравоохранения была
главной темой многих исследований.
Ввиду роста расходов (в том
числе неофициальных) на высококачественные
медицинские услуги и лекарства специалисты
стали высказывать опасения о том, что
качественное медицинское обслуживание,
возможно, стало менее доступным для бедных
слоев населения. Действительно, увеличение
смертности и заболеваемости наблюдается,
прежде всего, среди малоимущих. Тем не
менее, результаты опросов свидетельствуют
о том, что размер частных платежей (в том
числе, неофициальных) примерно равен
вкладу государства, т.е. в целом объем
российских расходов на здравоохранение
вполне соответствует международным стандартам
для стран со средним уровнем дохода. Однако
рост значимости неофициальных платежей
приводит к тому, что фактическое предоставление
медицинских услуг становится менее доступным
для бедного населения. Кроме того, российская
система здравоохранения имеет целый
ряд известных и серьезных структурных
недостатков, включая чрезмерный акцент
на стационары по сравнению с первичным
звеном медицинской помощи и профилактикой
заболеваний, недостаточно активный мониторинг
рисков для здоровья людей и качества
услуг, неэффективное территориальное
распределение медицинских работников,
низкую заработную плату многих медицинских
работников, нехватку современного оборудования,
недостаточную гибкость муниципальных
бюджетов и недофинансирование национальной
системы обязательного медицинского страхования.
По количеству
врачей, медсестер, других больничных
работников на душу населения,
больничных коек на душу населения,
а также по средней продолжительности
лечения в стационаре Россия
опережает большинство других стран,
включая страны ЕС. Тем не менее, она отстает
по большинству других показателей, особенно
таким, как поддержка здорового образа
жизни и профилактика заболеваний.
Итак, медицинское
страхование является формой
социальной защиты интересов населения
в охране здоровья. Цель медицинского
страхования – гарантировать гражданам
при возникновении страхового случая
получение медицинской помощи за счет
накопленных средств и финансировать
профилактические мероприятия.
1.2. Принципы организации
медицинского страхования
Медицинское страхование
осуществляется в двух видах:
обязательное (далее – ОМС) и
добровольное (далее – ДМС).
Обязательное
медицинское страхование является
составной частью государственного
социального страхования и обеспечивает
всем гражданам Российской Федерации
равные возможности в получении медицинской
и лекарственной помощи, предоставляемой
за счет средств обязательного медицинского
страхования в объеме и на условиях, соответствующих
программам обязательного медицинского
страхования [14, c. 12]. Поэтому систему обязательного
медицинского страхования следует рассматривать
с двух сторон: с одной стороны - это составная
часть государственной системы социальной
защиты наряду с пенсионным, социальным
страхованием, другой стороны - финансовый
механизм обеспечения дополнительных
к бюджетным ассигнованиям денежных средств
на финансирование здравоохранения и
оплату медицинских услуг.
Добровольное
медицинское страхование осуществляется
на основе программ добровольного
медицинского страхования и обеспечивает
гражданам получение дополнительных и
иных медицинских услуг сверх установленных
программами обязательного медицинского
страхования. Добровольное медицинское
страхование может быть коллективным
и индивидуальным. Добровольное медицинское
страхование - важное дополнение к системе
государственного здравоохранения и обязательного
медицинского страхования. Основная цель
добровольного медицинского страхования
- компенсация застрахованным гражданам
финансовых расходов и потерь, связанных
с болезнью или травмой, которые не покрываются
государственной или обязательной страховой
медициной. Субъектами медицинского страхования
являются: гражданин; страхователь; страховая
медицинская организация; медицинское
учреждение.
Страхователями
при обязательном медицинском страховании
являются:
• для неработающего
населения - органы государственного
управления областей, городов, местная
администрация;
• для работающего
населения - предприятия, учреждения,
организации, лица; занимающиеся индивидуальной
трудовой деятельностью, и лица свободных
профессий (далее - предприятия).
Страхователями
при добровольном медицинском
страховании выступают отдельные
граждане, обладающие гражданской
дееспособностью, или (и) предприятия,
представляющие интересы граждан.
Страховыми
медицинскими организациями выступают
юридические лица, осуществляющие
медицинское страхование и имеющие
государственное разрешение (лицензию)
заниматься медицинским страхованием.
Медицинскими учреждениями в
системе медицинского страхования являются
лечебно-профилактические учреждения,
имеющие лицензии, научно-исследовательские
и медицинские институты, а также лица,
осуществляющие медицинскую деятельность
как индивидуально, так и коллективно.
Объектом добровольного
медицинского страхования служит страховой
риск, связанный с затратами на оказание
медицинской помощи при возникновении
страхового случая.
Медицинское
страхование осуществляется в
форме договора, заключаемого
между субъектами медицинского
страхования. Субъекты медицинского
страхования выполняют обязательства
по заключенному договору в
соответствии с законодательством
Российской Федерации.
Договор
медицинского страхования представляет
собой соглашение между страхователем
и страховой медицинской организацией,
в соответствии с которым последняя
обязуется организовывать и финансировать
предоставление застрахованному
контингенту медицинской помощи определенного объема
и качества или иных услуг по программам
обязательного и добровольного медицинского
страхования [14, c. 32].
Форма
типовых договоров обязательного
и добровольного медицинского
страхования, порядок и условия
их заключения устанавливаются Правительством
Российской Федерации. Договор медицинского
страхования считается заключенным с
момента уплаты первого страхового взноса,
если условиями договора не установлено
иное.
В
случае утраты страхователем
в период действия договора обязательного медицинского
страхования прав юридического лица вследствие
реорганизации или ликвидации предприятия
права и обязанности по указанному договору
переходят к его правопреемнику.
В
период действия договора добровольного
медицинского страхования при признании
судом страхователя недееспособным либо
ограниченным в дееспособности его права
и обязанности переходят к опекуну или
попечителю, действующему в интересах
застрахованного.
Каждый
гражданин, в отношении которого
заключен договор медицинского страхования
или который заключил такой договор самостоятельно,
получает страховой медицинский полис,
который постоянно находится у него на
руках.
Страховой
медицинский полис имеет силу
на всей территории Российской
Федерации, а также на территориях других государств,
с которыми Российская Федерация имеет
соглашения о медицинском страховании
граждан.
В
системе медицинского страхования
граждане Российской Федерации
имеют право на: обязательное
и добровольное медицинское страхование; выбор медицинской страховой
организации; выбор медицинского учреждения
и врача в соответствии с договорами обязательного
и добровольного медицинского страхования;
получение медицинской помощи на всей
территории Российской Федерации, в том
числе за пределами постоянного места
жительства; получение медицинских услуг,
соответствующих по объему и качеству
условиям договора, независимо от размера
фактически выплаченного страхового взноса;
предъявление иска страхователю, страховой
медицинской организации, медицинскому
учреждению, в том числе на материальное
возмещение причиненного по их вине ущерба,
независимо от того, предусмотрено это
в договоре медицинского страхования
или нет; возврат части страховых взносов
при добровольном медицинском страховании,
если это определено условиями договора.
Нормы,
касающиеся обязательного медицинского
страхования, устанавливаемые законодательными
актами и принятыми в соответствии
с ними нормативными актами, распространяются
на работающих граждан с момента
заключения с ними трудового договора.
На
территории Российской Федерации
лица, не имеющие гражданства,
имеют такие же права и
обязанности в системе медицинского
страхования, как и граждане
Российской Федерации.
Медицинские
учреждения в соответствии с
законодательством Российской Федерации
и условиями договора несут ответственность
за объем и качество предоставляемых медицинских
услуг и за отказ в оказании медицинской
помощи застрахованной стороне. В случае
нарушения медицинским учреждением условий
договора страховая медицинская организация
вправе частично или полностью не возмещать
затраты по оказанию медицинских услуг
[9, c.36].
Страховая
организация несет правовую и
материальную ответственность перед
застрахованным лицом или страхователем
за невыполнение условий договора медицинского
страхования. Материальная ответственность
предусматривается условиями договора
медицинского страхования.
Оплата
услуг медицинских учреждений
страховыми организациями производится
в порядке и сроки, предусмотренные
договором между ними, но не позднее
месяца с момента представления документа
об оплате. Ответственность за несвоевременность
внесения платежей определяется условиями
договора медицинского страхования.
За
необоснованный отказ в заключении
договора обязательного медицинского страхования
страховая медицинская организация по
решению суда может быть лишена лицензии
на право заниматься медицинским страхованием.
Страховая
медицинская организация имеет
право требовать от юридических
или физических лиц, ответственных за причиненный вред
здоровью гражданина, возмещения ей расходов
в пределах суммы, затраченной на оказание
застрахованному медицинской; помощи,
за исключением случаев, когда вред причинен
страхователем.
Страховая
медицинская организация обязана: осуществлять деятельность
по обязательному медицинскому страхованию
на некоммерческой основе; заключать договоры
с медицинскими учреждениями на оказание
медицинской помощи застрахованным по
обязательному медицинскому страхованию;
заключать договоры на оказание медицинских,
оздоровительных и социальных услуг гражданам
по добровольному медицинскому страхованию
с любыми медицинскими или иными учреждениями;
с момента заключения договора медицинского
страхования выдавать страхователю или
застрахованному страховые медицинские
полисы; осуществлять возвратность части
страховых взносов страхователю или застрахованному,
если это предусмотрено договором медицинского
страхования; контролировать объем, сроки
и качество медицинской помощи в соответствии
с условиями договора; защищать интересы
застрахованных.
Страховая
медицинская организация не имеет
права отказать страхователю
в заключении договора обязательного
медицинского страхования, который
соответствует действующим условиям
страхования.
Страховые
медицинские организации реорганизуются
и ликвидируются в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации.
Медицинскую
помощь в системе медицинского
страхования оказывают медицинские
учреждения с любой формой
собственности, аккредитованные
в установленном порядке. Они являются
самостоятельно хозяйствующими субъектами
и строят свою деятельность на основе
договоров со страховыми медицинскими
организациями.