Основы медицинского страхования

 

 

     Введение

 

 

     Страхование  в любом современном обществе  играет большую роль в функционировании  экономики и поддержке жизненного  уровня населения. Страхование  является одним из институтов  экономического развития общества, независимо от его политического устройства.

 

     Актуальность  работы обусловлена ролью медицинского  страхования в современном обществе, которое является составной частью  сложнейшей инфраструктуры страхования,  являющегося, в свою очередь,  частью макроэкономической системы  государства. Появились большие потребности в страховых услугах. Радикальные преобразования страхового дела в стране направлены на формирование страхового рынка, твердой правовой основы его функционирования, создания условий для расширения сферы и качества страховых услуг.

 

     Сегодня  медицинское страхование - один  из самых  востребованных видов  страховой  защиты в России. Страхование в  России - это  развивающаяся отрасль, опирающаяся  на огромный, практически неосвоенный  рынок, имеющий большое будущее.  Основанием для такого прогноза является то, что во многих развитых странах мира страховые компании по своей мощности и размерам концентрируемого в них капитала стоят наравне с банками и являются важной отраслью финансового сектора экономики. Однако в течение последних лет число страховых компаний резко сокращается. Прежде всего, это связано с неэффективным управлением, не способностью приспособиться к условиям внешней среды, плохим владением инструментами стратегического управления. Эти проблемы актуальны не только для вновь образующихся страховых компаний, но и для компаний, которые функционируют длительное время.

 

     Целью  настоящей работы является анализ  текущего положения медицинского  страхования в России и поиск  направлений его повышения эффективности.

 

     В соответствии с целью поставлены следующие задачи: представить теоретические аспекты страхования: история, понятие, задачи и цели; проанализировать современное состояние рынка медицинского страхования в России; рассмотреть проблемы медицинского страхования в России; предложить направления и перспективы развития медицинского страхования в России.

 

     Теоретическую  основу работы составляют федеральные   законы Российской Федерации,  приказы и инструкции, издаваемые  органами по надзору за страховой  деятельностью. А также изучены работы авторов Колесникова Ю.А., Кошкина Д.С., Шахова В.В., Турбиной К.Е. и других посвященные изучению проблемы страхования и организации деятельности страховых компаний в Российской Федерации.

 

     Работа  состоит из введения, двух глав, заключения и списка литературы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Основы  медицинского  страхования

1.1. Значение  медицинского страхования

    Медицинское  страхование  -  форма социальной  защиты интересов населения в  охране здоровья. Под медицинским  страхованием понимают страхование на случай потери здоровья от любой причины, в том числе в связи с несчастным случаем или в связи с болезнью. Объектом его является страховой риск по покрытию затрат на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При платной медицине оно выступает как инструмент покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной - как дополнительный источник финансирования медицинских затрат. При потере здоровья граждане имеют право получить денежное пособие за период нетрудоспособности в размерах, устанавливаемых в зависимости от стажа работы [10, c.26].

     Например, заключая договор страхования  на случай диагностирования или  лечения  болезни, страхователь  обеспечивает себе или застрахованному  возможность  получения дополнительной материальной помощи на случай таких событий.

     В  большинстве стран с развитым  платным здравоохранением медицинское   страхование получило очень широкое   распространение. Основная его  цель - максимальная доступность  медицинских услуг для широкого  круга населения и по возможности наиболее полная компенсация расходов страхователей. В нашей стране платная медицина не получила еще такого широкого распространения, в условиях общего бесплатного здравоохранения медицинское страхование не может быть ни чем иным, как отраслью обязательного социального страхования, и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Правовые вопросы страхования регулируются Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

     Иностранные  граждане, постоянно проживающие   в России, имеют аналогичные права  и обязанности в области медицинского страхования, если международными договорами не предусмотрены иные условия.

     Ст. 9 настоящего Закона закрепляет  следующие  права страхователя: участие во всех видах медицинского  страхования; свободный выбор страховой организации; контроль за выполнением условий договора медицинского страхования; возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора; привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

     Страхователь  обязан: заключать договор обязательного  медицинского страхования со  страховой медицинской организацией; вносить страховые взносы в  порядке, установленном настоящим Законом и договором медицинского страхования; в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

     Медицинское  страхование позволяет каждому   человеку напрямую сопоставлять  необходимые затраты на охрану  здоровья с состоянием собственного  здоровья. Соизмерять потребность  в медицинской помощи и возможность ее получения следует вне зависимости от того, кем произведены затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом в целом.

     В  мировой практике организации  медико-санитарного  обслуживания  сложились три основные системы экономического функционирования здравоохранения – государственная, страховая и частная:

     государственная  система основана на принципе  прямого финансирования лечебно-профилактических  учреждений (ЛПУ) и гарантирует  бесплатную медицинскую помощь;

     в  основу страховой системы заложен   принцип участия граждан, предприятий  или предпринимателей в финансировании  охраны здоровья напрямую или  через посредничество страховых  медицинских компаний (организаций);

     частная  медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в частной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

     В  экономико-социальном отношении  переход  на страховую медицину в России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью и технической оснащенностью. Низкий уровень заработной платы медицинских кадров, выплачиваемой из бюджетных средств, способствовал социальной незащищенности работников государственного здравоохранения. Неудовлетворительная обеспеченность объектов здравоохранения оборудованием и инструментарием, медикаментами, большая степень износа существующего медицинского оборудования свидетельствовали об их невысоком организационно-техническом уровне.

     Кризис  экономики страны привел к  падению  производства изделий  медицинского назначения, разрыву  кооперационных и внешнеэкономических связей, закрытию ряда нерентабельных объектов медицинской промышленности. Разрыв хозяйственных связей вызвал неблагополучную ситуацию со снабжением государственных лечебных учреждений лекарственными средствами, современной медицинской техникой.

     Растущий  дефицит бюджета обусловил нехватку финансовых средств, обострения ситуации в отраслях, финансировавшихся по остаточному принципу, а слабая моральная и материальная мотивация труда медицинского персонала – снижение качества лечебно-профилактической помощи, «инфляцию» звания врача и клятвы Гиппократа. Этому способствовали также рост цен и дефицит товаров народного потребления, бытовая неустроенность работников отрасли.

     Для  кардинального преодоления кризисных   явлений в сфере охраны здоровья  необходимо в первую очередь осуществить  преобразование экономических отношений, разгосударствление и приватизацию собственности, а также переход здравоохранения на путь страховой медицины.

 

     Основные  принципы организации страховой   медицины: сочетание обязательного и добровольного характера медицинского страхования, его коллективной и индивидуальной форм; всеобщность участия граждан в программах обязательного медицинского страхования; разграничение функций и полномочий между республиканскими (бюджетными) и территориальными (внебюджетными) фондами медицинского страхования; обеспечение равных прав застрахованных; бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках обязательного страхования.

     Систему  медицинского страхования целесообразно  рассматривать в двух аспектах. В  узком смысле медицинское страхование  представляет собой процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь. При этом медицинское страхование дает гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяется условиями страхового договора.

     Медицинское  страхование, способствуя накоплению  необходимых средств, а также  формированию системы платной  медицины, выступает как эффективный  источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый – за бедного» [13, 187].

     Государственное  здравоохранение было основано  на обезличенной и безадресной  аккумуляции средств  в общем  бюджете. Развитие страховой  медицины предполагает целевое образование фондов охраны здоровья и их концентрацию преимущественно на уровне районного или областного звена системы медицинского обслуживания. Направления и формы распределения средств в значительной мере определяют местные органы здравоохранения. При этом возрастает роль населения соответствующего региона в решении вопросов реализации этих фондов. Одновременно расширяются рамки сферы местного самоуправления, и повышается мобильность управления здравоохранением. Центр тяжести в управлении здравоохранением с уровня вышестоящих государственных органов переносится на уровень местных структур власти.

     В  рамках концепции финансово-экономической   реформы здравоохранения и организации  медицинского страхования населения  программами страхования предусматривается внедрение новых для отечественной практики методов оценки качества медицинской помощи. Используются выборочные проверки эффективности диагностики и лечения по записям в историях болезни, анкетирование и другие формы социологического обследования пациентов. Для этого создаются экспертные комиссии различного уровня по линии: системы страховой организации; учреждений здравоохранения или органов управляющих здравоохранением; предприятий, с которыми заключатся договора о страховании.

     Переход к  медицинскому страхованию неизбежно   предполагает определенную степень  коммерциализации здравоохранения.  Поэтому формирование тарифов  на медицинские услуги, нозологических  нормативов позволит контролировать  расценки не только за услуги, но и за медицинскую технологию.

     Неудовлетворительное  состояние здоровья снижает качество  жизни для значительной части   россиян, ограничивает возможности  экономического развития России  и является одной из основных  причин растущего демографического  кризиса в стране. Перед Россией по-прежнему стоят сложнейшие задачи, связанные с преодолением кризиса демографической ситуации и неудовлетворительного состояния здоровья населения, реформированием системы здравоохранения и изменением нездорового образа жизни значительной части населения. Стремительное распространение туберкулеза и ВИЧ/СПИДа в перспективе представляет особую угрозу для здоровья людей, увеличивая и без того высокую смертность от неинфекционных болезней (сердечнососудистых и онкологических заболеваний) и травм.

 

     В Российской  Федерации ожидаемая  продолжительность  жизни у женщин (72 года) близка  к уровню 1955 г., а ожидаемая продолжительность  жизни у мужчин (59 лет) на три  года меньше, чем в 1955 г., и сейчас  находится на том же уровне, что и в Эритрее и Папуа-Новой Гвинее. До 2004 г. сокращение ожидаемой продолжительности жизни в России составляло резкий контраст со значительным ростом доходов и снижением уровня бедности, которые наблюдались с 1998 г. И даже после того, как в 2004 году появилась динамика увеличения ожидаемой продолжительности жизни, этот показатель в России достиг лишь невысокого уровня 2000 г. (65,3 лет). Для сравнения, средний показатель ожидаемой продолжительности жизни в странах Европейского Союза составляет 78 лет.

    Разрыв  между Россией и Западной Европой становится еще больше, если рассматривать комплексный показатель «ожидаемая продолжительность здоровой жизни». Действительно, ожидаемая продолжительность здоровой жизни у российских женщин не намного больше, чем у мужчин.