Структура договора возмездного оказания медицинских услуг

     Таким образом, сторонами договора возмездного  оказания медицинских услуг являются исполнитель, заказчик и третьи лица. Заказчиками медицинской услуги являются граждане заключившие договор возмездного оказания медицинских услуг для личного потребления, а также граждане или организации (юридические лица), заключившие договор возмездного оказания медицинских услуг для потребления пациентами - третьими лицами. Исполнителем медицинской услуги является медицинский субъект (медицинское учреждение), то есть любое юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, а также индивидуальный предприниматель, производящие услуги в области здравоохранения. Третьи лица - это пациенты (по договору в пользу третьего лица), либо исполнители услуги (или части услуги)¹⁵. 

2. Форма договора возмездного оказания медицинских услуг

     Особенности договора на оказание медицинских услуг  связаны с порядком его заключения.

     Согласно  пункту 2 статьи 437 ГК РФ договор может  заключаться на основании публичной  оферты, под которой следует понимать содержащее все существенные условия договора на оказание медицинских услуг предложение, из которого усматривается воля медицинского учреждения заключить договор на указанных в предложении условиях с любым заказчиком, кто отзовется.

     Глава 39 ГК РФ не устанавливает обязательную форму договора возмездного оказания услуг, поэтому форма договора и других сделок, совершаемых при оказании медицинских услуг, определяется по общим правилам ГК РФ с учетом особенностей, предусмотренных законодательством о здравоохранении.

     В силу статьи 161 ГК РФ сделки юридических  лиц с гражданами должны совершаться  в простой письменной форме, за исключением  сделок, которые в соответствии со статьей 159 Кодекса могут быть совершены  устно. Следовательно, договоры на оказание медицинских услуг по общему правилу заключаются в простой письменной форме с соблюдением правил, предусмотренных статьей 434 ГК РФ.

     Согласно  пункту 3 статьи 434 ГК РФ письменная форма  договора также считается соблюденной, если письменное предложение заключить договор принято в порядке, предусмотренном пунктом 3 статьи 438 Кодекса, то есть путем совершения лицом, получившем оферту, в срок, установленный для ее акцепта, действий по выполнению указанных в ней условий договора.

     Если  предложение об оказании услуги исходит от заказчика, то конклюдентными действиями, свидетельствующими о заключении договора со стороны медицинского учреждения, являются следующие: выдача счета на оплату услуги, прием платежа при наличных денежных расчетах, совершение действий по оказанию услуги (в том числе начало оказания длящейся услуги или выполнение процедур, входящих в состав сложной услуги), госпитализация в стационарное медицинское учреждение, выполнение совместно с пациентом подготовительных мероприятий, предшествующих исполнению услуги (например, подготовка к выполнению хирургической операции). Такое действие, как постановка заказчика на очередь, само по себе не свидетельствует об акцепте и заключении договора, а относится к преддоговорным организационным отношениям.

     Если предложение о заключении договора исходит от медицинского учреждения, то акцептом признаются следующие действия пациента: запись на прием, оплата цены услуги, либо ее части допускается рассрочка платежа, совершение фактических действий по потреблению медицинской услуги (явка на прием к врачу и получение консультации, сдача крови с диагностической целью и т.п.), дача согласия на медицинское вмешательство и т.п.

     Анализируя  порядок заключения договора на оказание медицинских услуг, следует учитывать, что личность пациента, как правило, имеет существенное значение при определении предмета услуги, возможность реально оказать услугу (то есть исполнимость услуги) зависит от особенностей организма пациента и других его индивидуальных свойств. Данное обстоятельство договора на оказание медицинской услуги позволяет разграничивать публичные оферты и приглашения делать оферты (статья 437 ГК РФ).

     Распространение медицинским учреждением любой  информации, содержащей предложение  всем желающим гражданам воспользоваться  его услугами, даже если эта информация содержит виды оказываемых услуг и цены, можно расценивать как публичную оферту медицинского учреждения только в том случае, если по характеру оказываемой услуги личность пациента (в том числе, наличие показаний для медицинского вмешательства) не имеет существенного значения (например, консультация врача, общепринятые виды профилактической диагностики и т.п.). В остальных случаях подобную информацию следует рассматривать согласно пункту 1 статьи 437 ГК РФ как приглашение делать оферты, поскольку не является предложением в техническом смысле и не содержит всех существенных условий договора.

     Если  публичная оферта медицинского учреждения предусматривает оказание медицинской  услуги по месту нахождения пациента (неотложных диагностических и терапевтических  процедур, консультирование, транспортировка  больных) с телефонным вызовом медицинских  работников, то соответствующие действия заказчика (телефонный вызов) является акцептом. В том случае, если аналогичная деятельность медицинского учреждения осуществляется без публичной оферты, то телефонный вызов заказчика является офертой в устной форме, а устное принятие вызова или совершение медицинским учреждением действий по исполнению услуги - акцептом со стороны исполнителя. Поскольку для данного договора установлена обязательная письменная форма, то в подтверждение его заключения стороны могут ссылаться, в частности, на соответствующие записи в журнале регистрации вызовов, медицинскую документацию, записи телефонных разговоров.

     Договор на оказание медицинской услуги, исходя из смысла статьи 159 ГК РФ, может заключаться  в устной форме, если он исполняется  при самом его заключении (например, консультация врача или простая диагностическая процедура). Если оказание медицинской услуги носит длящийся характер, то заключение договора в устной форме должно быть сопряжено с началом исполнения услуги. Одновременно с заключением договора в устной форме может исполняться обязанность хотя бы одной стороны (обычно - обязанность пациента по оплате стоимости услуги).

     К форме договора на оказание благотворительной  безвозмездной медицинской услуги (как к смешанному договору) в той его части, которая имеет своим предметом освобождение пациента от имущественной обязанности по оплате цены услуги, применяются правила пункта 2 статьи 574 ГК РФ. С учетом указанных Правил, письменная форма установлена для договора в случаях, когда дарителем (медицинским учреждением) является юридическое лицо и стоимость имущественной обязанности (цена медицинской услуги) превышает пять установленных законом минимальных размеров оплаты труда либо договор содержит обещание дарения (обещание освободить пациента от платежа) в будущем (например, после завершения длящейся услуги). Несоблюдение обязательной письменной формы влечет ничтожность данного договора в той части, которая предусматривает освобождение пациента от обязанности оплатить оказанную услугу.

     Согласно  пункту 3 статьи 159 ГК РФ сделки во исполнение договора, заключенного в письменной форме, могут по соглашению сторон совершаться устно, если это не противоречит закону, иным правовым актам и договору.

     Действующее законодательство содержит несколько  императивных норм, устанавливающих  обязательную письменную форму в отношении ряда сделок. Обязательная письменная форма установлена для отказа от медицинского вмешательства (статья 33 Основ законодательства РФ "Об охране здоровья граждан"). Правилами осуществления отдельных видов медицинских вмешательств установлена обязательная письменная формы согласия пациента на их проведение. Например, статья 35 Основ устанавливает необходимость письменного согласия супругов (одинокой женщины) на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона; статья 37 Основ предусматривает необходимость письменного заявления гражданина на медицинскую стерилизацию как метод контрацепции (в то же время данная статья по необъяснимой причине не предусматривает обязательную письменную форму для согласия гражданина на медицинскую стерилизацию по медицинским показаниям); статья 43 Основ устанавливает обязательную письменную форму для согласия гражданина на использование в интересах излечения пациента методов диагностики, лечения и лекарственных средств, не разрешенных к применению, но находящихся на рассмотрении в установленном порядке, а также на участие в биомедицинском исследовании. Статья 51 Семейного кодекса РФ предусматривает письменную форму согласия супругов на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания (суррогатной матери).

     Несоблюдение  письменной формы сделок в вышеперечисленных  случаях влечет их недействительность, и наступают последствия, предусмотренные общими правилами гражданского законодательства, то есть пунктом 1 статьи 162 ГК РФ. Стороны лишаются права в случае спора ссылаться в подтверждение сделки и ее условий на свидетельские показания. При таких обстоятельствах медицинское учреждение и пациент в подтверждение совершения сделки и ее условий могут ссылаться, в частности, на записи в медицинской документации. Под медицинской документацией принято понимать все документы, в которых медицинскими работниками зафиксированы ход и результаты медицинских обследований пациента в амбулаторных или стационарных условиях, применении к нему терапевтических мер, а также медицинские рекомендации относительно условий труда, противопоказаний по состоянию здоровья к отдельным видам деятельности и др.

     Медицинская документация должна также содержать  сведения юридического характера: сообщение  медицинским учреждением пациенту информации о диагнозе, перспективах развития заболевания, способах лечения и последствиях отказа от него; сведения о согласии и отказах пациента от выполнения медицинских процедур, требования о проведении определенных медицинских мероприятий, заявления и распоряжения пациента (например, относительно посмертной охраны его телесной неприкосновенности или посмертного донорства). В настоящее время законодатель не предусматривает правила, определяющие порядок ведения медицинской документации, и установить ответственность за их нарушение, а также закрепить право пациентов на ознакомление со своей медицинской документацией.

     В остальных случаях (помимо вышеперечисленных) при отсутствии возражений сторон сделки могут совершаться устно. Что касается такой сделки, как дача согласия на медицинское вмешательство, то статья 32 Основ законодательства РФ «об охране здоровья граждан» закрепляет лишь общее правило о необходимости получения информированного добровольного согласия гражданина как предварительного условия медицинского вмешательства, не определяя его форму.

     Сделки, выражающие согласие на медицинское  вмешательство или отказ от медицинского вмешательства и совершенные  в нарушение установленной законом  обязательной письменной формы, следует  отнести к оспоримым сделкам, которые могут признаваться недействительными по требованию пациентов, их законных представителей, членов семьи, а при их отсутствии - по требованию близких лиц (родственников и друзей). Соответствующие положения могут быть внесены в статьи 32 и 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

     В соответствии с пунктом 3 статьи 158 ГК РФ молчание признается выражением воли совершить сделку в случаях, предусмотренных  законом или соглашением сторон. Правило о том, что согласие пациента, обратившегося за получением медицинской помощи, на осуществление отдельных несложных медицинских процедур, входящих в объем медицинской помощи (услуги), предполагается, если только пациент непосредственно перед их выполнением не заявит в устной или письменной форме об отказе от медицинского вмешательства.

     Итак, договор на оказание медицинских  услуг заключаются в простой  письменной форме с соблюдением  правил, предусмотренных статьей 434 Гражданского Кодекса Российской Федерации, а так же, исходя из статьи 159 ГК РФ, может заключаться в устной форме, если он исполняется при самом его заключении (например, консультация врача или простая диагностическая процедура). 
 
 

     3. Содержание договора возмездного оказания медицинских услуг

     Договор оказания медицинских услуг дифференцируются от иных услуг по цели (медицинская помощь) и объекту деятельности услугодателя (человеческий организм). Любая классификация не самоцель - она служит основой для дифференциации правовых режимов различных видов услуг. Поэтому в силу объективных причин существует специфика применения единого для всех услуг правового режима к медицинским услугам.

     Из  содержания статьи 779 ГК РФ следует, что  услуга представляет собой определенные действия или определенную деятельность, осуществляемую исполнителем по заданию заказчика. В соответствии с пунктом 5 статьи 38 Налогового кодекса РФ (часть первая) услугой признается деятельность, результаты которой не имеют материального выражения, реализуются и потребляются в процессе осуществления этой деятельности. Оба определения в совокупности дают наиболее полную характеристику услуги.

     В обязательствах по оказанию медицинских  услуг отсутствует материальный объект обязательства, оно имеет  только юридически объект - определенное договором поведение сторон. Вместе с тем, медицинская деятельность направлена на фактически материальный объект - человеческий организм. Человеческий организм благодаря специфике своего юридического статуса (как физическая форма субъекта права) не признается вещью, но это ничего не меняет в материальной предметности медицинской помощи.

     Отсутствие  овеществленного результата медицинской  услуги не означает отсутствие результата вообще. Медицинская деятельность основывается на "объективной потребности людей в сохранении и воспроизводстве своего телесного существования"¹⁶. Следовательно, медицинская деятельность в конечном итоге направлена на достижение объективных результатов в виде динамики свойств человеческого организма. При исследовании медицинских услуг следует учитывать целенаправленный характер деятельности медицинского учреждения и необходимость достижения результата услуги. Поэтому медицинская услуга обоснованно сближается с материальными услугами, что предполагает обязательство подрядного типа.