Вирусные гепатиты

Гепатит G

 

Маркером, подтверждающим инфицирование  вирусом гепатита G, является рибонуклеиновая  кислота вируса (РНК ВГG). Чаще вирус гепатита G обнаруживается у пациентов с гепатитом С, а вопрос о самостоятельном существовании гепатита G и его клиническом значении остается спорным.

 

Биохимический анализ крови  включает в себя многие показатели, которые отражают функцию печени на момент исследования. Эти показатели очень изменчивы, поэтому для  достоверной оценки течения процесса необходимы многократные повторные  их определения. К основным биохимическим тестам при вирусных гепатитахотносятся печеночные ферменты (аминотрансферазы), билирубин, щелочная фосфатаза, общий белок и белковый спектр крови.

 

Аминотрансферазы - аланиновая (АЛТ) и аспарагиновая (ACT) - это ферменты, которые находятся внутри печеночных клеток. В норме небольшие концентрации этих веществ определяются в крови. При повреждении печени, в частности, в результате вирусного воздействия, печеночные клетки разрушаются и печеночные ферменты обнаруживаются в крови в повышенных количествах. Пределы колебаний этих показателей очень широки и в определенной степени отражают остроту и активность воспаления печеночной ткани при гепатите. Основным ориентиром при этом служит уровень АЛТ. Для точного определения характера поражения печени этого исследования недостаточно, для этого существуют специальные диагностические методы, в частности, пункционная биопсия печени. Кроме того, значения амино - трансфераз могут меняться очень существенно и быстро, даже без всякого медикаментозного воздействия, т. е. самопроизвольно. В связи с этим при вирусном гепатите для мониторинга за течением болезни необходимо регулярное исследование крови на активность печеночных ферментов. Во время противовирусной терапии нормализация уровней АЛТ и ACT свидетельствует об эффективности лечения.

 

Билирубин - это желчный  пигмент, который образуется в крови  человека в результате распада красных  кровяных клеток (эритроцитов). Затем  билирубин захватывается клетками печени и с желчью через кишечник выводится из организма. Попавший в печеночные клетки билирубин называется связанным, а находящийся в крови (т. е. до попадания в печень) - свободным. В норме небольшие количества билирубина (преимущественно за счет свободного) обнаруживаются в крови. При вирусных поражениях печени (как правило, при острых гепатитах и циррозе) содержание общего билирубина (сумма свободного связанного) может повышаться, что выражается желтушным окрашиванием кожи и склер. Причин желтухи существует очень много, далеко не всегда ее развитие связано с вирусным гепатитом или вообще с каким-либо поражением печени. Появление этого симптома в большинстве случаев указывает на необходимость стационарного обследования пациента.

 

Щелочная фосфатаза (ЩФ) - фермент, активность которого отражает процессы перемещения желчи по желчевыводящим путям (из печеночной клетки в желчный  пузырь и далее в кишечник). Задержка оттока желчи бывает не только при  вирусных гепатитах и циррозах, но и при медикаментозных поражениях печени, закупорке желчных протоков камнем, спайками, опухолью и т. д. При  задержке оттока желчи (холестаз) уровень ЩФ в крови возрастает и превышает норму. Желтуха при этом необязательна, довольно часто больные отмечают, что их беспокоит кожный зуд.

 

Общий белок и белковый спектр крови - это группа показателей, которые отражают способность печени и клеток иммунной системы к выработке  определенных белков. Общий белок  крови состоит из так называемых альбумина и глобулинов. Печень синтезирует  альбумин. Эта способность уменьшается  при повреждении печеночных клеток, и тогда в анализе белкового  спектра отмечается снижение уровня альбумина. Степень снижения соответствует  глубине поражения печени: наибольшие отклонения этого показателя характерны для цирроза. При циррозах и аутоиммунных гепатитах увеличиваются концентрации (- глобулинов, которые вырабатываются иммунными клетками. Оговоримся, что существует множество причин для различных изменений белкового спектра крови, не связанных с патологией печени, но анализ этих показателей при вирусных гепатитах может существенно помочь определиться со стадией поражения печени в тех случаях, когда по каким-либо причинам проведение пункционной биопсии затруднено.

 

Общий анализ крови включает в себя много различных показателей, которые, преимущественно, отражают содержание тех или иных клеток крови (тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов и т. д.). Уровни этих клеток могут меняться при произвольном течении вирусных гепатитов. Например, у пациентов  с циррозом печени, как правило, снижается  содержание тромбоцитов. Современное  противовирусное лечение также  может существенно влиять на количество клеток крови (в первую очередь, лейкоцитов). Важность контроля этих показателей  связана с тем, что все виды кровяных клеток выполняют важнейшие  функции (защита от инфекций, поддержание  нормальной свертываемости крови, обеспечение  тканей кислородом) и падение их содержания ниже критических уровней  недопустимо. Поэтому регулярное проведение общего анализа крови позволяет  более точно оценивать тяжесть  состояния больного и своевременно проводить коррекцию противовирусной  терапии для обеспечения ее безопасности.

6. Инструментальные методы  исследования

 

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости - довольно информативный, абсолютно безболезненный и безопасный для пациентов метод  исследования, который позволяет:

 

достоверно оценить размеры  печени, и желчного пузыря, селезенки  и поджелудочной железы;

 

выявить определенные изменения  в этих органах;

 

измерить диаметры сосудов  печени и селезенки;

 

определить оптимальное  место прокола при проведении пункционной биопсии печени.

 

Проводя исследование, врач видит на экране прибора ультразвуковые «срезы» внутренних органов в  различных оттенках серого цвета. Этот диагностический метод позволяет, как правило, обнаружить камни в желчном пузыре, различные кисты, опухоли, т. е. такие изменения, которые в медицине называются «очаговыми» (локальными). Если же изменения в органе происходят на микроскопическом уровне, т. е. на уровне клеток и затрагивают весь орган в целом (диффузные изменения), диагностическая ценность УЗИ существенно снижается. То есть при диффузных изменениях печени (в том числе и при вирусных гепатитах), на экране ультразвукового прибора обнаруживается лишь изменение цвета печеночной ткани в серой шкале. Это не дает точной информации о природе и тяжести поражения печени. В такой ситуации необходимо проводить пункционную биопсию печени с последующим специальным окрашиванием печеночной ткани и изучением ее структуры под микроскопом.

 

Пункционная биопсия печени - это современный, наиболее точный и информативный метод диагностики  хронических, в том числе вирусных, гепатитов. При помощи этого метода можно оценить структуру печеночной ткани на микроскопическом уровне. Процедура пунктирования проводится в течение нескольких секунд, является безопасной для пациентов (риск осложнений не превышает 1%). Технически она выглядит следующим образом: под местным обезболиванием специальной иглой через межреберье производится взятие небольшого кусочка печеночной ткани, который после соответствующей обработки поступает для исследования специалисту - морфологу. При этом различные характеристики поражения печени оцениваются по специальной шкале и выражаются в баллах. Важно учитывать, что сегодня никакими более щадящими методами невозможно получить достоверную и полную информацию о состоянии печеночной ткани, а эта информация имеет принципиальное значение для уточнения диагноза, прогноза по заболеванию и выбора лечения.

7. Вирусный гепатит и  беременность

 

Если случилось так, что  женщина заболела острым гепатитом В во время беременности, то, к сожалению, вероятность заражения ребенка уже до родов довольно высока. Значение острого гепатита С у беременной для внутриутробного инфицирования ребенка в настоящее время точно не установлено.

 

В отношении хронических  вирусных гепатитов имеется больше ясности. При активно текущем  хроническом гепатите В, когда в крови женщины обнаруживается не только HBsAg, но и НВеАg, вероятность передачи инфекции от матери ребенку выше, а эффективность профилактической вакцинации ниже, чем в тех случаях, когда процесс у беременной женщины неактивный. Чаще всего заражение ребенка происходит во время родов.

 

Беременные женщины с  хроническим гепатитом С редко заражают своих детей во время беременности и родов. Это происходит не более, чем в 5 - 6% случаев и только при активном течении гепатита.

 

Значение кесарева сечения  для снижения передачи инфекции от матери ребенку на сегодняшний день окончательно не установлено, поэтому  ставить вопрос об оперативном родоразрешении только с целью предотвращения инфицирования ребенка вирусами гепатитов В и С нецелесообразно.

 

Часто у беременных женщин и их родственников возникает  вопрос о безопасности грудного вскармливания. Согласно рекомендациям ВОЗ (Всемирной  Организации Здравоохранения), женщины  с хроническими гепатитами В и С могут кормить детей грудью. При этом важно следить за целостностью сосков и слизистых оболочек рта ребенка.

 

Надо иметь в виду, что  материнские антитела к вирусу гепатита С проникают через плаценту и обнаруживаются в крови детей, родившихся от матерей с хроническим гепатитом С сразу же после рождения и до возраста 6-12 месяцев. Если ребенок не инфицировался (т. е. примерно в 95% случаев), к возрасту 1 года эти антитела из крови исчезают и такие дети являются здоровыми и не нуждаются в дальнейшем наблюдении у инфекционистов. В тех редких случаях, когда инфицирование все же происходит (5%), специфические антитела продолжают обнаруживаться в крови ребенка и в более старшем возрасте (это уже не материнские антитела) и их наличие сопровождается выделением из крови РНК ВГС и повышением активности печеночных ферментов.

Течение вирусных гепатитов  у беременных

 

Возникновение острого вирусного  гепатита на фоне беременности во всех случаях требует госпитализации пациентки в инфекционный стационар. При хронических вирусных гепатитах  возможно амбулаторное наблюдение.

 

Женщинам с циррозом печени вирусной этиологии следует применять  современные и надежные средства контрацепции для предупреждения беременности, поскольку в таких случаях  беременность представляет собой колоссальную нагрузку для организма женщины  и может способствовать декомпенсации  заболевания.

 

Современные знания позволяют  утверждать, что беременность не оказывает  отрицательного влияния на течение  хронических вирусных гепатитов, не достигших стадии цирроза, и часто  приводит к стиханию воспаления в  печени. Даже в тех редких случаях, когда на фоне беременности активность гепатита сохраняется, противовирусное  лечение, как правило, не проводится.

 

В свою очередь, хронический  гепатит обычно не вызывает дополнительных осложнений беременности и отклонений в развитии плода, по сравнению со здоровыми женщинами.

 

Нужно помнить, что после  родов нередко происходит обострение гепатитов у женщин. Поэтому имеет  смысл не откладывать исследование крови и провести его через  месяц после родов. Дальнейшее ведение  пациентки полностью зависит  от результатов анализов. При выявлении  соответствующих показаний можно  проводить противовирусную терапию.

Родоразрешение инфицированных женщин

 

Женщины с гепатитом В должны рожать в специализированных роддомах (а при их отсутствии - в обсервационных отделениях обычных роддомов). Женщины с гепатитом С рожают в обсервационных отделениях роддомов общего профиля.

Наблюдение за детьми от инфицированных мам

 

Дети, родившиеся от мам с  гепатитом В, подлежат обязательной вакцинации согласно отечественному календарю прививок. Первая доза вакцины вводится уже в родзале, вторая и третья - с интервалами в 1 месяц и последняя - в возрасте 1 года. В эти же сроки кровь ребенка может быть исследована на наличие HBsAg. Обнаружение последнего является свидетельством инфицирования ребенка от матери и делает продолжение вакцинации нецелесообразным.

 

Дети, родившиеся от мам с  гепатитом С, нуждаются в исследовании активности АЛТ в возрасте 3 месяцев (для исключения противопоказаний к проведению плановых профилактических прививок). Это простое исследование проводится в поликлиниках. Дети с измененными показателями должны быть направлены в специализированные учреждения для уточнения диагноза. У детей с нормальными показателями АЛТ плановое исследование крови проводится в 12 месяцев и включает в себя определение как АЛТ, так и anti-HCV. Дальнейший план обследования ребенка зависит от результатов указанных исследований.

8. Лечение вирусных гепатитов

 

При острых вирусных гепатитах, в зависимости от выраженности симптомов, чаще всего проводится так называемое базисное или симптоматическое лечение. Такое лечение направлено на защиту печени, создание облегченных условий  для ее функционирования. Базисное лечение включает в себя соблюдение диеты (см. ниже) и определенных ограничений в образе жизни (полупостельный режим, сокращение физических, психических и медикаментозных нагрузок).

 

ДИЕТА стол № 5

 

РАЗРЕШАЕТСЯ:

 

хлеб 

 

сушки, сухари, печенье типа галет 

 

супы овощные, крупяные, молочные

 

крупяные и мучные изделия, картофель 

 

отварное мясо (говядина, телятина, куры, индейка / без кожи /, кролик)

 

отварная рыба (щука, судак, треска, окунь, ледяная)

 

кефир, творог, нежирный сыр  типа российского 

 

минеральная вода 0,5 литра  в день

 

питьё 1,5-2,0 литра (чай, компот из сухофруктов, свежих фруктов, домашние соки / без консервантов /)

 

варенье (кроме клубничного, земляничного), мед, сахар

 

конфеты, зефир, пастила, молочный ирис, Чебурашка, коровка

 

сливочное масло не более 50-70 гр. в день, для детей - 30-40 гр.

 

белковый омлет, не более 2-3 раз в неделю

 

бананы, виноград без кожицы, яблоки зеленые, хурма, арбуз