Положение плода

Положение плода

Накануне дня рождения малыша некоторым  будущим мамам приходится задаваться вопросом: как повлияет на ход родов  нестандартное положение плода  в матке?

Виды положения плода

Обычно плод располагается в  матке головкой вниз – это головное предлежание, в 4% случаев – попкой или ножками ( тазовое предлежание ), еще реже ложится поперек ( поперечное предлежание ) или наискосок.

Роды в головном и  тазовом предлежании

Роды в головном предлежании протекают по обычной программе. Рождение ребенка из положения «попкой вперед» тоже может развиваться по естественному сценарию, но потребует от врача большого терпения, умения, от будущей мамы – собранности, а от малыша – стойкости и абсолютного здоровья.

Вот почему роды в тазовом предлежании считаются ситуацией неординарной, и в задачу врача входит определить, будет ли она рискованной. Решение в пользу обычного сценария доктор примет, если:

малыш здоров и появляется в срок;

его предполагаемый вес – средний  ( естественные роды для маленьких и крупных деток могут быть небезопасны );

пуповина не обвита вокруг шеи ( иначе во время потуг у ребенка начнется гипоксия – нехватка кислорода );

будущая мама здорова;

в строении ее матки нет аномалий ( она не удвоена, не двурога, без перегородок );

размеры таза в норме;

женщине не больше 30 лет и у нее  не было проблем с наступлением, вынашиванием и течением беременности;

процесс родов развивается без  сбоев;

ожидается появление девочки ( неонатологи считают, что рождение в положении «попкой вперед» чревато для мальчиков серьезной нагрузкой на половые органы ).

За сердцебиением малыша во время  таких родов и течением самого процесса будет постоянно следить  кардиомонитор. Будущей маме нужно  знать, что, если в ходе развития событий  появляется сбои, доктор направит ее на кесарево сечение – в интересах  малыша. Если женщина не настроена, рисковать, и настаивает на операции, врач всегда пойдет ей навстречу.

Роды в косом положении  плода

Иногда малыш устраивает сюрприз  для мамы и врачей: располагается  в матке наискосок или поперек. В первом случае есть вероятность, что  с началом родов или после  излития вод плод все же займет надлежащее положение. Вопрос в том, как он расположится – головкой или попкой вниз.

И еще: если лечь «на бочок» ребенка  вынудило обвитие пуповины, перегородка  в маминой матке, или низка  расположенная плацента, доктор предложит  не рисковать и направит женщину  на кесарево сечение.

Что касается поперечного положения  плода, то в старину акушеры пытались таких детей разворачивать. Для  этого требовалось немалое искусство  и большая выдержка. И хотя эта  маленькая манипуляция была небезопасна  для самого ребенка, другого выхода не было, ведь операция кесарева сечения  была в те времена делом очень  и очень рискованным.

С развитием хирургии, появлением нового шовного материала и препаратов, которые помогают избежать осложнений после операции у врачей появилась возможность сохранить здоровье мамы и ребенка.

Поэтому сегодня поперечное положение  плода не исправляют, а делают будущей  маме операцию кесарева сечения. Исключением  из этого правила может быть ситуация, когда поперек матки расположится второй малыш из двойни, ведь после рождения первого и излития околоплодных вод у него появится шанс перевернуться, использовав освободившееся место.

Нестандартное положение плода  в матке расширяет список показаний  к кесареву сечению. И если для детишек, которые ложатся поперек, операция – единственно возможный путь рождения, то для тех, кто «усаживается» на попку, подняв ножки вверх, или «на корточки», опустив их вниз, или поджимает ножки под себя, есть и другой вариант.

Несмотря на то что все эти разновидности тазового предлежания считаются сейчас отступлением от нормы и чреваты для ребенка травмой, при наличии некоторых условий врачи могут предложить будущей маме родить самой. В этом случае вести процесс будет не акушерка, а врач, и желательно, чтобы он уже имел такой опыт.

Дело в том, что малыш движется наружу своей «меньшей» частью, а  самая крупная – голова – идет следом и выходит труднее, чем  в ситуации рождения из стандартного положения. И тут доктору предстоит  определить, как, не меняя позы ребенка, помочь ему пробираться к выходу, как извлечь малыша и избежать травмы ( прежде всего – шейного отдела позвоночника ), если врачу доступны лишь голова и ручка маленького. Вот почему так важно, чтобы все эти проблемы не осложнялись еще и сбоями в ходе развития родов, которые могут возникнуть, если будущая мама нездорова.

Стоит ли удивляться, что в среднем, роды из стандартного положения плода  «головкой вперед» заканчиваются  операцией кесарева сечения в 14-15% случаев, а в ситуации, когда ребенок  выходит попкой или ножками ( тазовом предлежании ), - в 60-80%.

О том, что заставляет плод занять нестандартное положение, известно следующее: аномалии в строении и  опухоли матки меняют границы  доступного ребенку пространства; вынудить маленького «сесть» на попку могут  и его собственные проблемы, например врожденный вывих тазобедренных  суставов, - тогда в этом положении  он будет чувствовать себя лучше.

Будущим мамам, оказавшимся в нестандартной  ситуации, я бы посоветовала не волноваться  раньше времени – решение о  том, каким образом малыш появится на свет, нужно будет принимать  в канун срока родов.

Постарайтесь найти опытного в  таких делах доктора, задайте  ему все волнующие вас вопросы, обсудите их и доверьтесь его оценке ситуации – он будет учитывать  особенности вашего состояния, течения  беременности и самочувствия будущего ребенка.

ое и косое положение плода (situs transversus, s. obligus) относятся к неправильным положениям и встречаются в среднем в 0,5-0,7% к общему количеству родов. В отличие от продольного положения ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол и плод не имеет предлежащей части. При косом положении плода наиболее низкая часть (голова или тазовый конец) располагается ниже линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При поперечном положении все крупные части плода находятся выше этой линии. Позиция плода при этих положениях определяется по головке. При расположении головки плода слева - первая позиция, справа - вторая позиция. Вид плода определяется также как и при продольном положении по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки.

Определенное значение для практики имеет также выявление отношения  спинки плода к дну матки (верхний  вид) или ко входу в малый таз (нижний вид).

Причины поперечного и  косого положения плода.

Причины возникновения поперечного  и косого положения плода многообразны. Для лучшего понимания и усвоения необходимо представить возможный  механизм возникновения аномалий положения  плода:

Чрезмерная подвижность плода: при многоводии, гипотрофическом или недоношенном плоде, после рождения одного плода при многоплодной беременности, дряблость мышц передней брюшной стенки у повторнорожавших.

Ограниченная подвижность плода: при маловодии, крупном плоде, многоплодии, наличии миомы матки, деформирующей  полость матки; повышении тонуса матки при угрозе прерывания беременности.

Препятствия к вставлению головки: при предлежании плаценты, узком тазе, при наличии миомы матки в области нижнего сегмента матки.

Аномалии развития матки: двурогая матка, наличие в ней перегородки.

Аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.

Диагностика. При изучении анамнеза могут быть выявлены жалобы на периодически возникающие боли в нижних отделах живота при угрозе преждевременного прерывания беременности, кровяные выделения при предлежании плаценты, гестоз, который может явиться причиной гипотрофии плода, указания на опухоли или аномалии развития матки и др.

При осмотре беременной обращает на себя внимание поперечно-овальная или  косоовальная форма живота, низкое стояние дна матки.

При наружном акушерском обследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части (головка, тазовый  конец) пальпируются в боковых отделах  матки. При многоплодии и многоводии, напряжении матки определение положения  и позиции плода может быть затруднительным. Сердцебиение плода  лучше прослушивается в области  пупка.

При влагалищном исследовании предлежащая  часть плода не определяется. Следует  иметь в виду, что при неосторожном влагалищном исследовании можно  вскрыть плодный пузырь или вызвать  кровотечение при предлежании плаценты.

Большую помощь в диагностике  может оказать ультразвуковое исследование.

При отошедших водах при влагалищном  исследовании можно определить плечико  или ручку плода, которая может  выходить во влагалище, петлю пуповины. Иногда пальпируются ребра, позвоночник  плода. По подмышечной впадине можно  определить, где находится головка  плода.

Течение беременности и  родов.

Во время беременности при неправильных положениях плода наиболее частыми  осложнениями являются дородовое излитие  околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания и  преждевременные роды. Если причиной неправильного положения плода  является предлежание плаценты, то возможно кровотечение.

Осложнением первого периода родов  чаще всего также является несвоевременное (раннее) излитие околоплодных вод  по той же причине, что и во время  беременности. Длительный безводный  промежуток (более 12 часов), как правило, способствует инфицированию плодного яйца, матки и распространению  инфекции на брюшную полость. Интенсивное  излитие околоплодных вод в первом периоде родов ограничивает подвижность  плода, сопровождается выпадением пуповины или ручки плода, вколачиванием  в малый таз одного из плечиков. Это состояние носит название запущенного поперечного положения  плода. При этом нередко возникает  гипоксия плода вплоть до его гибели в результате уменьшенного объема матки, вследствие излившихся практически  полностью околоплодных вод (сухие  роды).

Сократившаяся матка ограничивает кровоснабжение плаценты. При продолжающейся родовой деятельности и отсутствии продвижения плода происходит сначала  перерастяжение нижнего сегмента, а затем и разрыв матки.

Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются  самопроизвольно в результате самоповорота (versu spontanea) в тазовое или головное предлежание, самоизворота (evolutio spontanea) (рис.1.3) или родов сдвоенным телом (conduplicacio corporis) (рис.1.4) при гипотрофичном или недоношенном плоде при вместительном тазе. При самоизвороте после выхода из-под лонной дуги плечика, как правило с ручкой, последовательно рождаются ягодицы, ножки, а затем весь плечевой пояс и головка. При родах сдвоенным телом плод складывается в позвоночнике вдвое и в таком состоянии происходит его рождение. Плод при этом, как правило, погибает.

Ведение беременности и  родов.

Беременность в I и II триместрах протекает обычно без особенностей. В Ш триместре, до 34-35 недели, в связи с большой подвижностью плода, наличие его поперечного или косого положения носит название неустойчивого, которое в дальнейшем часто переходит в продольное. В этом случае необходимо тщательное обследование беременной для выяснения возможных причин аномалий положения, которые могут осложнить дальнейшее течение как беременности, так и родов. Особое внимание необходимо обратить на повторнорожавших (их в 10 раз больше первородящих), ибо вероятность дородового излития вод у них высокая в связи с тем, что нередко цервикальный канал может быть несколько приоткрыт (пропускает 1 палец). Необходимо ограничить физическую нагрузку (полупостельный режим), проводить профилактику запоров. При поперечном положении плода беременным предписывается больше лежать на боку одноименной позиции, а при косом - на стороне нижерасположенной крупной части плода. После срока в 35 недель положение плода становится более стабильным и для выяснения причины неправильного положения, определения тактики ведения беременности и родов необходима госпитализация.

Естественно, возникает вопрос о  возможности исправления положения  плода во время беременности. Использующийся до недавнего времени наружный профилактический поворот плода в продольное положение  сейчас практически не применяется  в связи с отсутствием эффекта  и большим количеством противопоказаний, являющихся теми же, что послужили  причиной неправильного положения. В процессе проведения наружного  поворота случаются и тяжелые  осложнения: отслойка плаценты, разрыв матки.

Беременную предупреждают о  том, чтобы она немедленно сообщила акушерке или врачу о начале схваток  или излитии околоплодных вод.

Общепризнанно, что оптимальным  методом родоразрешения роженицы и плода при поперечном или косом его положении является операция кесарева сечения.

Наиболее благоприятным временем оперативного родоразрешения является первый период родов. При появлении первых схваток в отдельных случаях происходит изменение положения плода в продольное (самоповорот), во вторых, с началом родовой деятельности происходит окончательная подготовка плода к внеутробному существованию и, наконец, сокращающаяся матка реже дает гипо - или атонию в послеродовом периоде. До появления родовой деятельности операция кесарева сечения должна быть проведена при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, дородовом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий (с последующим их удалением).