Ротовая полость

    Патология полости рта включает пороки развития, повреждения, заболевания, опухоли. К ней относят патологию зубов (Зубы), слюнных желез (Слюнные железы), челюстей (Челюсти), Языка, губ, неба и слизистой оболочки ротовой полости.

Пороки  развития. Значительное место среди пороков развития занимают врожденные расщелины губ, обусловленные как наследственными факторами, так и нарушениями внутриутробного развития. Образование расщелины может быть связано с нарушениями срастания нижнечелюстных отростков (срединная расщелина нижней губы), верхнечелюстных и срединного носового отростков (так называемая заячья губа). Величина расщелин колеблется от незначительной выемки в области красной каймы до полного сообщения ее с отверстием носа.      Когда расщепление тканей ограничивается мышечным слоем, возникает скрытая расщелина в виде западения кожи или слизистой оболочки. Расщелины верхней губы могут быть односторонними и двусторонними; примерно в половине случаев они сочетаются с расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти и неба. Полные расщелины сопровождаются затруднением сосания, а также нарушениями дыхания (частое, поверхностное), что нередко приводит к пневмонии.

    Возможны  отсутствие губ (ахейлия), срастание губ в боковых отделах (синхейлия), укорочение средней части верхней губы (брахихейлия), утолщение и укорочение уздечки, ограничивающее подвижность верхней губы. Гипертрофия слизистых желез и клетчатки приводит к образованию складки слизистой оболочки (так называемая двойная губа). Лечение при пороках развития губ оперативное. При расщелинах и других дефектах тканей применяют различные виды пластических операций с использованием местных тканей, свободной пересадки кожи, филатовского стебля и др. Операции проводят в первые трое суток после рождения или на третьем месяце жизни ребенка (после иммунологической перестройки организма). При деформации уздечки ее иссекают, при двойной губе удаляют избыточную ткань.

    Наиболее  частыми пороками развития неба являются врожденные расщелины (так называемая волчья пасть), часто сочетающиеся с  расщелинами губ. Они могут быть сквозными (проходят через альвеолярный отросток верхней челюсти, твердое  и мягкое небо) и несквозными, при  которых альвеолярный отросток имеет  нормальное строение. Сквозные расщелины  неба могут быть односторонними и  двусторонними; несквозные расщелины  — полными (проходит через все  твердое и мягкое небо) и частичными (затрагивает лишь часть твердого и мягкое небо). Встречаются скрытые  расщелины, при которых дефект неба прикрыт неизмененной слизистой  оболочкой. Расщелины неба, особенно сквозные, резко нарушают у новорожденных  функцию дыхания и сосания (при  сосании молоко попадает в носовые  ходы, в результате чего происходит его аспирация). С возрастом развиваются  нарушения речи, появляется гнусавость, изменяется форма отдельных частей лица. Лечение расщелин неба оперативное, однако, в отличие от расщелин губ, его следует проводить в возрасте 4—7 лет. До этого возраста для обеспечения  нормального дыхания и питания  используют обтураторы — специальные  приспособления, разобщающие полость  рта и носа.

    Встречаются также узкое высокое небо, при  котором проводят ортодонтическое или (при неэффективности) оперативное лечение; недоразвитие мягкого неба, требующее пластической операции.

Повреждения. Возможны повреждения как слизистой оболочки полости рта, так и глубжележащих тканей. Изолированные повреждения слизистой оболочки чаще связаны с механической, термической или химической травмой. Длительное травмирование ее может привести к образованию эрозий, изъязвлений, развитию предраковых заболеваний и рака. Повреждения губ возникают в результате ударов, ранений. Раны (ушибленные, резаные, огнестрельные) могут быть поверхностными, глубокими, сквозными, рваными, с дефектом и без дефекта тканей. Они сопровождаются быстрым развитием отека, значительным кровотечением. Характерное зияние раны часто создает впечатление большей, чем в действительности, величины дефекта. Повреждения неба могут возникать при его травмировании острым предметом, в результате огнестрельных ранений. Последние обычно сопровождаются одновременным повреждением полости носа, верхнечелюстной пазухи, верхней челюсти.

    Лечебные  мероприятия зависят от глубины  повреждения. При поверхностных  повреждениях назначают полоскания антисептическими растворами, при более  глубоких дефектах лечение оперативное (хирургическая обработка раны, наложение  швов, пластические операции).

Заболевания полости рта в первую очередь включают поражения слизистой оболочки. Наиболее часто встречаются воспалительные процессы, которые могут носить распространенный характер или иметь определенную локализацию.     Возможны аллергические или инфекционно-аллергические поражения. Патологические процессы в слизистой оболочке могут носить и симптоматический характер, в связи с тем, что слизистая оболочка рта часто реагирует на различные нарушения, происходящие в других органах и системах. Так, ее изменения встречаются при гиповитаминозах, эндокринных расстройствах, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и нервной системы, крови, диффузных болезнях соединительной ткани; часто поражения слизистой оболочки сопровождают заболевания кожи (пузырчатку, герпетиформный дерматит Дюринга, красный плоский лишай и др.). Первичными элементами при поражениях слизистой оболочки рта являются пятна, узелки, бугорки, узлы, пузырьки, гнойнички, волдыри, кисты, в последующем образуются эрозии, афты, язвы, трещины, корки, чешуйки, рубцы или участки пигментации. Туберкулезное поражение протекает в виде туберкулезной волчанки (Туберкулез внелегочный, кожи и подкожной клетчатки), сифилис в зависимости от периода проявляется твердым шанкром, папулой или гуммой. Однако во всех случаях специфических поражений необходима онкологическая настороженность: симптоматические средства следует назначать лишь после того, как установлен окончательный диагноз.

    Фурункул и Карбункул протекают тяжело, особенно на верхней губе; это связано с более частым развитием осложнений со стороны головного мозга, что обусловлено особенностями кровоснабжения.

Тяжелой формой воспалительного процесса являются периоститы и остеомиелиты костных  образований Р. п., абсцессы и флегмоны мягких тканей, в частности флегмона дна полости рта, характеризующаяся  разлитым гнойным воспалением клетчатки  межкишечных и межфасциальных пространств между нижней челюстью и подъязычной костью, и Людвига ангина. Лечение гнойных процессов оперативное: вскрытие очага (при флегмоне — посредством широких разрезов) и дренирование на фоне интенсивной противовоспалительной терапии.

    Опухоли ротовой полости бывают доброкачественными и злокачественными, развиваются из слизистой оболочки и подлежащих тканей.

    Среди доброкачественных эпителиальных  опухолей чаще встречается плоскоклеточная  папиллома — одиночное образование  на тонкой ножке или широком основании, нередко с явлениями гиперкератоза. Из железистого эпителия малых слюнных желез возникают так называемая смешанная опухоль, аденома, аденолимфома, излюбленная локализация которых — твердое небо, граница твердого и мягкого неба, альвеолярные отростки верхних челюстей. Эти новообразования имеют вид узла, покрытого неизменной слизистой оболочкой, обнаруживаются, как правило, случайно, протекают бессимптомно.

    Среди неэпителиальных опухолей преимущественное распространение имеют лимфангиомы и гемангиомы, представляющие собой сине-багровые образования различной формы, уменьшающиеся при надавливании. Могут вызывать значительную деформацию и нарушение функций органов и тканей полости рта. Встречаются также мягкая фиброма, липома, невринома, хондрома, лейомиома и рабдомиома, зернисто-клеточная опухоль (опухоль Абрикосова) мышц языка. Последняя имеет вид единичного узла (редко отмечаются множественные узлы), не всегда четко отграниченного от окружающих тканей. В области корня языка редко наблюдается эктопированная аденома щитовидной железы, под слизистой оболочкой нижней губы и щек — опухолеподобные кисты слюнных желез; в области десен, чаще нижней челюсти, — Эпулис, представляющий собой опухолеподобное образование мягкой или эластической консистенции, темно-красного или светлого цвета, выступающее в щечную или язычную сторону. Диагноз доброкачественной опухоли подтверждается результатами цитологического исследования пунктата новообразования или гистологического исследования материала, полученного при биопсии. Лечение оперативное. Применяют также криодеструкцию. Прогноз благоприятный.

    Злокачественные опухоли полости рта у мужчин развиваются в 5—7 раз чаще, чем  у женщин. Наиболее часто поражается язык, затем область дна полости  рта, щеки, альвеолярные края челюстей, твердое и мягкое небо. Злокачественное  новообразование красной каймы  губ приблизительно в 95% случаев  располагается на нижней губе и лишь у 5% больных — на верхней. Однако процесс на верхней губе протекает  более неблагоприятно.

    Злокачественные опухоли развиваются в основном на фоне болезни Боуэна, лейкоплакии, папилломатоза, гиперкератотической формы красной волчанки, эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая, лучевого стоматита. Развитию рака полости рта способствуют хронические язвы и трещины, пролежни от зубных протезов, травмы, а также курение, алкоголь, действие токсических веществ и др. Среди злокачественных опухолей эпителиального происхождения в 90—95% случаев встречается плоскоклеточный рак (папиллярная, узловая, язвенная или инфильтративно-язвенная формы). В остальных случаях наблюдается рак из железистого эпителия малых слюнных желез, значительно реже злокачественная меланома с излюбленной локализацией на твердом небе и различные виды сарком.

    В клиническом течении злокачественных  опухолей полости рта выделяют три  периода: начальный, развитой и период запущенности. В начальном периоде  заболевание может протекать  бессимптомно, чаще появляются непривычные  ощущения в зоне поражения, примерно в 25% случаев возникают спонтанные боли, по поводу которых больной  обращается к врачу. При осмотре  обнаруживаются узелки или уплотнения слизистой оболочки, часто безболезненные, эрозии или поверхностные язвы, папиллярные  образования. Для развитого периода  заболевания характерны появление  или усиление локальных болей, иррадиирующих в ухо, висок и другие области, гиперсаливация. По мере роста опухоли слизистая оболочка изъязвляется, присоединяется вторичная инфекция. Края язв приподняты, окружены характерным опухолевым валом: при язвенно-инфильтрационной форме обнаруживается инфильтрат с щелевидной язвой. Папиллярный рак обычно сохраняет четкие границы, новообразования из малых слюнных желез длительное время остаются инкапсулированными. Период запущенности характеризуется инфильтрацией и разрушением окружающих тканей и органов, нестерпимыми болями, гнилостным запахом изо рта, признаками интоксикации. Регионарные метастазы локализуются в подбородочных, подчелюстных, яремных лимфатических узлах.

    Диагностика наиболее затруднена в начальном  периоде. Именно в этом периоде во избежание грубых диагностических, а следовательно и тактических ошибок (например, удаление будто бы больного зуба) необходим тщательнейший осмотр полости рта с обязательной последующей биопсией всех патологических очагов. Дифференциальный диагноз проводят с воспалительными неспецифическими процессами: сифилисом, туберкулезом и др.

    Лечение в зависимости от локализации  и распространенности процесса включает хирургические, в т.ч. криодеструкцию, лучевые и комбинированные методы. Прогноз зависит от стадии процесса, степени злокачественности опухоли, определяемой по клиническим и морфологическим признакам. Он неблагоприятен при распространенных поражениях. Профилактика заключается в раннем выявлении и лечении предопухолевых заболеваний и доброкачественных опухолей. С целью раннего выявления злокачественных опухолей полости рта необходима диспансеризация больных с предопухолевыми процессами и лиц, подвергающихся действию неблагоприятных факторов.

Рис. б). Ротовая полость и окружающие ее органы и ткани (вид спереди): 1 — твердое небо; 2 — зубы; 3 — верхняя губа; 4 — ротовая щель; 5 — нижняя губа; 6 — преддверие рта; 7 — нижняя челюсть; 8 — подъязычная железа; 9 — подбородочно-язычная мышца; 10 — подбородочно-подъязычная мышца; 11 — челюстно-подъязычная мышца; 12 — подъязычная кость; 13 — зев; 14 — язык; 15 — мягкое небо; 16 — собственно полость рта; 17 — уздечка верхней губы; 18 — десна; 19 — небно-язычная дужка; 20 — небная миндалина; 21 — небный язычок; 22 — уздечка нижней губы; 23 — небно-глоточная дужка; 24 — поперечные небные складки; 25 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 26 — щечная мышца; 27 — жировое тело щеки.

Рис. а). Ротовая полость и окружающие ее органы и ткани (средний сагиттальный распил головы): 1 — твердое небо; 2 — зубы; 3 — верхняя губа; 4 — ротовая щель; 5 — нижняя губа; 6 — преддверие рта; 7 — нижняя челюсть; 8 — подъязычная железа; 9 — подбородочно-язычная мышца; 10 — подбородочно-подъязычная мышца; 11 — челюстно-подъязычная мышца; 12 — подъязычная кость; 13 — зев; 14 — язык; 15 — мягкое небо; 16 — собственно полость рта; 17 — уздечка верхней губы; 18 — десна; 19 — небно-язычная дужка; 20 — небная миндалина; 21 — небный язычок; 22 — уздечка нижней губы; 23 — небно-глоточная дужка; 24 — поперечные небные складки; 25 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 26 — щечная мышца; 27 — жировое тело щеки.

Рис. в). Ротовая  полость и окружающие ее органы и  ткани (фронтальный распил головы на уровне коренных зубов): 1 — твердое  небо; 2 — зубы; 3 — верхняя губа; 4 — ротовая щель; 5 — нижняя губа; 6 — преддверие рта; 7 — нижняя челюсть; 8 — подъязычная железа; 9 — подбородочно-язычная  мышца; 10 — подбородочно-подъязычная  мышца; 11 — челюстно-подъязычная  мышца; 12 — подъязычная кость; 13 —  зев; 14 — язык; 15 — мягкое небо; 16 — собственно полость рта; 17 —  уздечка верхней губы; 18 — десна; 19 — небно-язычная дужка; 20 — небная миндалина; 21 — небный язычок; 22 —  уздечка нижней губы; 23 — небно-глоточная  дужка; 24 — поперечные небные складки; 25 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 26 — щечная мышца; 27 — жировое  тело щеки.