Методы обследования гинекологических больных

внутриматочного вмешательства: общие инфекционные заболева­ния (грипп, ангина, пневмония, острый тромбофлебит, пиелонеф­рит и т.д.); острые воспалительные заболевания половых органов; III—IV степень чистоты влагалища; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки; профузное маточное кровотечение.

После визуального определения характера внутриматочной па­тологии диагностическая гистероскопия может перейти в опера­тивную либо сразу же, либо отсрочено в случае необходимости предварительной подготовки.

По сложности гистероскопические операции разделяются на про­стые и сложные.

Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно находящегося в полости матки ВМК, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тон­кой внутриматочной перегородки, трубная стерилизация, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацен­тарной ткани и плодного яйца.

Сложные операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перего­родки, миомэктомия, резекция (аблация) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия.

Возможные осложнения диагностической и оперативной гисте­роскопии:

•        анестезиологические;

•        осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия);

•        воздушная эмболия;

•              хирургические (перфорация матки, кровотечение).

Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при со­блюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, тех­ники манипуляций и операций.

Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. Лапаро­скопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.

Показания для лапароскопии

Показания к плановой лапароскопии:

•       бесплодие (трубно-перитонеальное);

•       синдром поликистозных яичников;

•       опухоли и опухолевидные образования яичников;

•       миома матки;

•       генитальный эндометриоз;

•       пороки развития внутренних половых органов;

•       боли внизу живота неясной этиологии;

•       опущение и выпадение матки и влагалища;

•       стрессовое недержание мочи;

•       стерилизация.

Показания к экстренной лапароскопии:

•       внематочная беременность;

•       апоплексия яичника;

•       острые воспалительные заболевания придатков матки;

•       подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного об­разования или опухоли яичника, а также перекрут субсероз­ной миомы;

•       дифференциальная диагностика острой хирургической и ги­некологической патологии.

Абсолютные противопоказания к лапароскопии:

•       геморрагический шок;

•       заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации;

•       некорригируемая коагулопатия;

•       заболевания, при которых недопустимо положение Тренде-ленбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга, скользящая грыжа пищеводного от­верстия диафрагмы и т.д.);

•       острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность;

•       рак яичника и маточной трубы (исключение составляет лапа­роскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии).

Относительные противопоказания к лапароскопии:

•       поливалентная аллергия;

•       разлитой перитонит;

•       выраженный спаечный процесс после перенесенных опера­ций на органах брюшной полости и малого таза;

•       беременность поздних сроков (более 16—18 нед);

•       миома матки больших размеров (более 16 нед беременности);

•       большие размеры истинной опухоли яичника (диаметр более 14 см);

•       подозрение на злокачественные новообразования придатков матки.

Противопоказания к плановым лапароскопическим вмешательствам:

•       имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания;

•       подострое воспаление придатков матки;

•       III—IV степень чистоты влагалища;

•       неадекватно проведенное обследование и лечение супружес­кой пары к моменту предполагаемого эндоскопического об­следования по поводу бесплодия.

Осложнения лапароскопии могут быть:

1)   анестезиологические

2)   связанные с выполнением манипуляции:

-  перфорация органов брюшной полости иглой Вереша;

-  эмфизема сальника, подкожной и ретроперитонеальной клет­чатки;

-  газовая эмболия;

-  эмфизема средостения;

-  ранение магистральных сосудов;

-  повреждения желудочно-кишечного тракта и мочевой сис­темы с последующим развитием перитонита.

Частота и структура осложнений связаны с квалификацией хи­рурга и характером выполняемых вмешательств.

Профилактика осложнений в лапароскопической гинекологии: тщательный учет абсолютных и относительных противопоказаний; опыт хирурга-эндоскописта, соответствующий сложности хирурги­ческого вмешательства.

1.3.2.              Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — неинвазивный инстру­ментальный метод исследования, используемый в гинекологии для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития матки. Новейшие модели ультразвуковых аппа­ратов позволяют наблюдать за ростом фолликула, овуляцией, реги­стрируют толщину эндометрия и выявляют его гиперплазию и по­липы. С помощью УЗИ установлены нормальные размеры матки и яичников у женщин, девушек и девочек.

В гинекологии УЗИ проводят абдоминальными и влагалищны­ми датчиками. Применение влагалищных датчиков позволяет по­лучить более информативные данные о состоянии эндометрия, миометрия, структуре яичников.

1.3.3.              Рентгенологические методы исследования

Рентгенологические методы исследования до настоящего време­ни широко используются в гинекологии.

Гистеросальпингография используется для установления прохо­димости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и в области малого таза. Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин и т.д.). Исследование целесообразно проводить на 5—7-й день менструального цикла, что уменьшает частоту ложноотрицательных результатов.

Рентгенографическое исследование черепа широко используется в диагностике нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла — кос­тного ложа гипофиза — применяют для диагностики опухоли гипо­физа. Признаки опухоли гипофиза: остеопороз или истончение сте­нок турецкого седла, симптом двойных контуров. При подозрении на опухоль гипофиза по данным рентгеновского исследования про­водят компьютерную томографию черепа.

Компьютерная томография (КТ) — вариант рентгеновского ис­следования, позволяющий получить продольное изображение ис­следуемой области, срезы в сагиттальной и фронтальной или в любой заданной плоскости. КТ дает полное пространственное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, количественную информацию о плотности определенного слоя, позволяя, таким образом, судить о характере поражения. Полу­чаемые изображения структур не накладываются друг на друга, и КТ дает возможность дифференцировать изображение тканей и органов по коэффициенту плотности. Минимальная величина па­тологического очага, определяемого с помощью КТ, составляет 0.5-1 см.

В гинекологии КТ не получила такого широкого применения, как в невропатологии и нейрохирургии. КТ области турецкого седла остается основным методом дифференциальной диагностики фун­кциональной гиперпролактинемии и пролактинсекретируюшей аденомы гипофиза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — более информа­тивный метод диагностики в гинекологии, чем КТ. В настоящее время используется для дифференциальной диагностики патоло­гических образований в малом тазу при сомнительных данных УЗИ.

1.3.4. Цитогенетические исследования

Цитогенетические исследования проводят генетики. Показания: различные формы отсутствия и задержки полового развития, ано­малии развития половых органов, первичная аменорея, привычное невынашивание беременности малых сроков, бесплодие, наруше­ние строения наружных половых органов.

Патологические состояния репродуктивной системы могут быть обусловлены хромосомными аномалиями, генными мутациями и наследственной предрасположенностью к заболеванию.

Маркерами хромосомных аномалий являются множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также изменение количества X-хроматина (полового хромати­на). Половой хроматин определяют в ядрах клеток поверхност­ного эпителия в соскобе слизистой оболочки внутренней поверх­ности щеки. Для выявления хромосомных аномалий можно также определять Y-хроматин в клетках слизистой оболочки щеки. При Y-хромосоме в кариотипе Y-хроматин обнаруживается почти во всех ядрах клеток. Определение полового хроматина использует­ся в качестве скрининг-теста. Окончательный диагноз хромосом­ных аномалий можно установить только на основании определе­ния кариотипа.

Показаниями к исследованию кариотипа являются прежде всего отклонения в количестве полового хроматина, низкий рост, мно­жественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также пороки развития в семейном анамнезе, множе­ственные уродства или самопроизвольные выкидыши в ранние сроки беременности.

Определение кариотипа служит непременной частью обследова­ния больных с дисгенезией гонад. Выявление у них Y-хромосомы или ее участка указывает на присутствие элементов тестикулярной ткани в дисгенетичнои гонаде и, следовательно, на высокий риск (до 30%) злокачественного роста.

1.3.5.              Зондирование матки

К инвазивным методам диагностики относится зон­дирование матки, которое проводится с целью установления положения и направления полости матки, ее длины. Противопоказано при подозрении на беремен­ность желанную. Осуществ­ляется зондирование матки в условиях малой операционной.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производится в стационаре в случаях, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, серозный, гной) в полости малого таза.

1.3.7.              Аспирационная биопсия

Аспирационная биопсия выполняется для получения ткани для микроскопического исследования. Сущность ее заключается в том, что из полости матки отсасывается содержимое с помощью наконечника, помещенного на шприц.

Обследование детей с гинекологическими заболе­ваниями

Обследование детей с гинекологическими заболева­ниями во многом отличается от обследования взрослых женщин как психологичес­ким подходом, так и мето­дикой.

Большая часть детей, осо­бенно те, которые впервые обращаются к гинекологу, испытывают определенную тревогу, страх, неловкость и неудобство в связи с пред­стоящим обследованием. При встрече с девочкой и ее родственни­ками еще до начала обследования врач должен установить психо­логический контакт, успокоить, добиться расположения и доверия девочки. Предварительную беседу с матерью лучше проводить в отсутствие ребенка, дать матери возможность рассказать о разви­тии заболевания у дочери, после чего задать дополнительные воп­росы ей, а затем уже девочке.

Общее обследование девочек проводится по методике, приня­той в педиатрии. Обследование начинают с выяснения жалоб, анам­неза жизни и заболевания. Необходимо обратить внимание на воз­раст, здоровье родителей, течение беременности и родов у матери, относящихся к обследуемой девочке, тщательно выяснить перене­сенные ребенком заболевания в период новорожденности, раннем и более позднем возрасте. Расспрашивают об общей реакции орга­низма девочки на ранее перенесенные заболевания (температура, сон, аппетит, повеление и т. д.). Это может дать некоторое пред­ставление о реактивности организма. Выясняют также условия быта, питания, режим дня, поведение в коллективе, взаимоотношения со сверстниками.

Затем необходимо подробно остановиться на периоде становле­ния менструальной функции девочки, выяснить характер выделе­ний из влагалища, не связанных с менструациями.

Объективное обследование девочки с гинекологическим заболе­ванием следует начинать с определения основных показателей физического развития в соответствии с возрастом (рост, масса тела, окружность грудной клетки, размеры таза), затем проводят общий осмотр по органам и системам, отмечают степень полового разви­тия, состояние кожи, характер оволосения, развитие подкожной жировой клетчатки и молочных желез.

Специальное обследование включает в себя оценку развития вторичных половых признаков; осмотр, пальпацию и перкуссию живота, при подозрении на беременность — аускультацию сердце­биения плода; осмотр наружных половых органов, девственной плевы и заднепроходного отверстия; вагиноскопию; ректально-абдоминальное исследование. При подозрении на инородное тело влагалища сначала делают ректально-абдоминальное исследова­ние, а затем вагиноскопию.