Методы обследования гинекологических больных

РЗ «Евпаторийский медицинский колледж»

РЕФЕРАТ

По гинекологии

Тема:

«Методы обследования гинекологических больных»

Подготовил

студент группы 2-3

Радченко Дмитрий

Евпатория 2012г.

Методы обследования гинекологических больных

1.1. Анамнез  и осмотр

Схема сбора анамнеза гинекологических больных;

•             основная жалоба; дополнительные жалобы;

•                           перенесенные заболевания;

•                           менструальная и репродуктивная функции, контрацепция;

•                           гинекологические заболевания и операции на половых органах;

•                           семейный анамнез;

образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;

•              история настоящего заболевания.

Общение с больными — неотъемлемая часть работы врача. Уме­ние вести диалог, внимательно слушать и правдиво отвечать на воп­росы помогают врачу понять пациентку, разобраться в причинах ее болезни и выбрать оптимальный метод лечения.

Независимо от стиля общения больная должна чувствовать, что врач готов ее выслушать и сохранить все сказанное ею в тайне. Раньше врач всегда выступал в роли наставника, дающего больной руководство к действию. Сейчас больные предпочитают более рав­ноправные отношения, они ожидают не команд, а советов, они требуют уважения к своему, пусть непрофессиональному, мнению. Пациентка должна принимать активное участие в выборе метода лечения, должна знать о его возможных последствиях и осложне­ниях. Пациентка должна дать письменное согласие на проведение различных манипуляций и операций.

При осмотре определяют тип телосложения;

•      женский;

•      мужской (высокий рост, широкие плечи, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз);

•      евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище).

Значительные отклонения типа телосложения дают представ­ление об особенностях периода полового созревания. Так, при гиперандрогении в пубертатном периоде формируется мужской или вирильный тип телосложения, а при недостаточности гормо­нальной функции яичников телосложение приобретает евнухоидные черты.

Фенотипические особенности: дисплазии и дисморфии (микро-и ретрогнатия, арковидное небо, широкое плоское переносье, низ­ко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, бочковидная грудная клетка и т.д.), характер­ные для разных клинических форм нарушения развития половых желез.

Оволосение и состояние кожных покровов: избыточное оволосе­ние, состояние кожи (повышенная сальность, акне, фолликулиты, повышенная пористость), полосы растяжения, их цвет, количество и расположение.

Состояние молочных желез: размер, гипоплазия, гипертрофия, сим­метричность, изменения на коже. У больной в положении стоя и лежа проводят последовательную пальпацию наружных и внутрен­них квадрантов железы. Необходимо отмечать отсутствие или нали­чие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Ко­ричневые выделения из сосков или примесь крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разраста­ния в протоках молочной железы; жидкое прозрачное или зеленова­тое отделяемое свойственно кистозным изменениям железы. Появ­ление молока или молозива при надавливании на ареол в сочетании с аменореей или олигоменореей позволяет установить диагноз галактореи-аменореи — одной из форм гипоталамических нарушений репродуктивной функции. В этой ситуации также необходимо ис­ключить пролактинсекретирующую аденому гипофиза.

Узлы в молочных железах, определяемые при пальпации, служат показанием к УЗИ молочных желез и маммографии.

Определение длины и массы тела необходимо для вычисления индекса массы тела (ИМТ) — соотношения массы тела к квадрату длины тела:

ИМТ =   Масса тела (кг) . Длина тела (м2)

В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20—26. ИМТ более 40 (соответствует ожирению IV степени) говорит о вы­сокой вероятности метаболических нарушений.

При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда нача­лось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.

Исследование живота проводят в положении больной лежа на спине. При пальпации определяют размеры отдельных органов, исключают асцит, метеоризм, объемные образования. Пальпацию начинают с того, что определяют положение, консистенцию и форму края печени. Размеры печени определяют при перкуссии. Затем по ходу часовой стрелки пальпируют остальные органы брюшной по­лости. После этого проводят аускультацию живота. Отмечают пе­ристальтику кишечника.

Путем пальпации определяется состояние брюшной стенки (то­нус, мышечная зашита, диастаз прямых мышц живота), болезнен­ные участки, наличие в брюшной полости опухолей, инфильтратов.

Исследование живота может дать очень ценную информацию. Так, если у больной с объемным образованием малого таза обнаружено объемное образование в эпигастральной или пупочной области, сле­дует исключить рак яичников с метастазами в большой сальник.

Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом крес­ле. Ноги пациентки лежат на подставках, ягодицы на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище.

Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек (сочность, цвет, состояние шеечной слизи); величина клитора; развитие воло­сяного покрова; состояние промежности; наличие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы). Гипоплазия малых и больших половых губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища указывают на гипоэстрогению. Сочность и цианотичность слизистой оболочки вульвы, обиль­ная прозрачная секреция являются признаками гиперэстрогении. Гипоплазия малых половых губ, увеличение головки клитора, уве­личение расстояния между основанием клитора и наружным от­верстием мочеиспускательного канала (более 2 см) в сочетании с гипертрихозом указывают на врожденный адреногенитальный син­дром. Обращают также внимание на зияние половой щели; преложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах (рис. 1.1) проводит­ся женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распозна­вание рака шейки матки, эрозий, полипов и других заболеваний, относящихся к предраковым состояниям, возможно только при помощи зеркал. Особое внимание обращают на своды влагалища, так как там часто располагаются объемные образования и остроко­нечные кондиломы. При осмотре в зеркалах берут мазки на флору, цитологическое исследование, возможна биопсия объемных обра­зований шейки матки и влагалища.

Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование проводят после извлечении зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку (обычно правой), вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку мат­ки, отмечаю! любые объемные образования и анатомические измене­ния. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смеща­ют матку вперед и вверх и пальпируют ее второй рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, подвиж­ность, консистенцию и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования

Ректовагинальное иссле­дование обязательно в постменопаузе, а также во всех случаях, когда необходимо уточнить состояние придат­ков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения со­путствующих заболеваний прямой кишки. При рек­тальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состоя­ние мышц тазового дна, исключают объемные образования: внутренние геморроидальные узлы, опухоль.

1.2. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

1.2.1. Тесты функциональной диагностики

Тесты функциональной диагностики, используемые для опреде­ления функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили ценности.

•              Симптом «зрачка» позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. При двухфазном менструальном цикле наружное отверстие шеечного канала с 5-го дня цикла начинает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции. Во второй
фазе цикла наружный маточный зев начинает постепенно закрываться, а слизь в его просвете отсутствует.

                     Симптом растяжения шеечной слизи также позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками, Максимальное растяжение слизистой нити из цервикального канала приходится на момент овуляции и достигает 10-12 см.

•              Кариопикнотический индекс (КПИ) — соотношение ороговеваюших и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла КПИ составляет: в первой фазе 25-30%, во время овуляции - 60-80%, в середине второй фазы — 25—30%.

• Базальная температура (температура в прямой кишке) за­висит от фазы менструального цикла. При овуляторном цик­ле с полноценной первой и второй фазами базальная темпе­ратура повышается на 0,5°С непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12—14 дней. Подъем температуры обусловлен влиянием прогестерона на центр тер­морегуляции. При недостаточности второй фазы цикла гипертермическая фаза продолжается менее 8—10 дней, поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °С. При ановуляции температурная кривая остается моно­фазной.

Точным методом оценки функции яичников остается гистологи­ческое исследование соскоба эндометрия. Секреторный эндометрий, удаленный при выскабливании матки за 2-3 дня до начала менстру­ации, с точностью до 90% указывает на произошедшую овуляцию.

1.2.2. Тканевая биопсия и цитологическое исследование

Биопсия — прижизненное взятие небольшого объема ткани для мик­роскопического исследования с целью диагностики. В гинекологии используют зксцизионную (иссечение кусочка ткани), прицельную (под визу­альным контролем с помощью кольпоскопа или гистероскопа) и пункшюнную биопсию.

Биопсию чаше всего выполняют при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки, наружных половых органов, влагалища и т.д.

Цитологическая диагностика. Цитологи­ческому исследованию подвергают клетки, полученные в мазках из шейки матки, пунктате (объемные образования малого таза, жидкость из позади маточного про­странства) или аспирате из полости матки. Патологический промесс диагностируют по морфологическим особенностям клеток, ко­личественному соотношению отдельных клеточных групп, расположению клеточных элементов в препарате.

Цитологические исследования являются скрининг-методом при массовых профи­лактических осмотрах женского населения, в первую очередь в группах повышенного риска.

1.3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.3.1. Эндоскопические методы

Кольпоскопия — детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы через оптическую систему линз с увеличением в 6—28 раз. При кольпоскопии определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболоч­ки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилинд­рического эпителия цервикального канала.

При расширенной кольпоскопии перед осмотром шейку матки обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиловидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение крово­снабжения. После детального осмотра проводят пробу Шиллера — шейку смазывают 3% раствором Люголя. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки при дисплазии шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким об­разом выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.

Кольпомикроскопия — прижизненное гистологическое исследо­вание влагалищной части шейки матки. Производится контраст­ным люминесцентным кольпомикроскопом или кольпомикроскопом Hamou (тип гистероскопа).

Гистероскопия — осмотр с помощью оптических систем внут­ренней поверхности матки. Гистероскопия бывает диагностичес­кой и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является методом выбора для диагностики всех видов внутриматочной патологии.

Показания к диагностической гистероскопии:

•        нарушения менструального цикла в различные периоды жиз­ни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопау-зальный);

•        кровяные выделения в постменопаузе

•        подозрение на подслизистую миому матки, аденомиоз, рак эндометрия, аномалии развития матки, внутриматочные синехий, задержавшиеся остатки плодного яйца, инородное тело в полости матки, перфорацию стенки матки;

•       уточнение места расположения внутриматочного контрацеп­тива или его фрагментов;

•       бесплодие;

•       невынашивание беременности;

•       контрольное исследование полости матки после операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы;

•       оценка эффективности гормонотерапии и контроль ее прове­дения;

•              осложненное течение послеродового периода.
Противопоказания для гистероскопии те же, что и для любого