Энтеральное питание при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

Министерство образования  и науки 

 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального  образования

«Московский государственный  университет

пищевых производств»

Факультет технологии и производственного  менеджмента                                           Кафедра продуктов функционального назначения, спортивного питания и длительного хранения

 

 

 

 

Реферат на тему:

 «Энтеральное питание при заболеваниях желудочно-кишечного тракта»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва

2012 г.

Энтеральное питание при заболеваниях органов пищеварения.

 

     Сложную,  с позиции реализации  энтерального  лечебного питания

представляет  собой группа больных с заболеваниями  органов пищеварения:

после  операций  на  желудочно-кишечном тракте, синдром  мальабсорбции,

синдром короткой кишки, воспалительными заболеваниями  толстой и тонкой

кишки,  болезнью  Крона, язвенно-некротическими поражениями  кишечника,

острым   и  хроническим  панкреатитом,  гастритом,  язвенной  болезнью

желудка  и  12-перстной  кишки,  энтеритом  (лучевая  и химиотерапия),

муковисцидозом,  диареей,  пищевой аллергией, непереносимостью белков

молока.

     Цель  нутритивной  поддержки у данного контингента больных не

только  устранение  дефицита  питания,  но  и  метаболическое  лечение

слизистой оболочки кишечника.

     Болевой  синдром,  диспептические  расстройства (отрыжка, изжога,

тошнота,   рвота,  запоры,  диарея),  а  также  структурные  изменения

слизистой оболочки желудка и кишечника резко  изменяют функции ЖКТ, как

основной  причины  недостаточности  питания  больного, прогрессирующей

потери массы  тела, гипоальбуминемии и анемии.

     При  обострении  язвенной  болезни  желудка  и двенадцатиперстной

кишки,  как  правило,  назначается  диета  с  ограничением  продуктов,

раздражающих  слизистую оболочку  желудочно-кишечного тракта, грубой

клетчатки,  а при осложненном течении  заболевания используется принцип

механического щажения (система стандартных диет).

     При  обострении  язвенной  болезни  в случае плохой  переносимости

отдельных продуктов  или блюд (молока, клетчатки, жиров), при нарушении

моторно-эвакуационной  функции желудка или двенадцатиперстной кишки, а

также   при   вовлечении   в  патологический  процесс  других  органов

пищеварения   (пищевода,   желчевыделительной  системы,  поджелудочной

железы)  целесообразно  включать  в основной рацион специализированные

пищевые  смеси  с  целью  сохранения оптимального химического состава,

обогащения  рациона  витаминами,  минеральными веществами и уменьшения

нагрузки  на ферментные системы. С этой целью  используют полуэлементные

смеси.  По  мере  восстановления  процессов  пищеварения осуществляется

переход на стандартные сбалансированные смеси.

     Для  синдрома мальабсорбции характерно усугубление диспептических

явлений,  снижение  аппетита, появление болевого синдрома, диареи. При

этом  наблюдается снижение количества потребляемой пищи до 500 - 1500

ккал/сутки,  резкое  ограничение рациона,  нарушение усвоения  пищи.

Сохранение  указанных  симптомов  длительное  время (более 2-х недель)

приводит    к   прогрессивному   снижению   массы   тела,   нарастанию

белково-энергетической  недостаточности.  При  отсутствии  возможности

введения  необходимого количества нутриентов с пищей и недостаточном ее

усвоение  коррекция  дефицита пищевых веществ  и энергии осуществляется

дополнительным  введением  в рацион смесей энтерального питания, выбор

которых   проводится   применительно к каждому конкретному случаю.

Составляется  программа "суточного рациона". При значительном нарушении

функции  пищеварения  и  всасывания больной  переводится на энтеральные

питательные смеси в качестве основного питания.

     Воспалительные      заболевания     кишечника     характеризуются

неспецифическим иммунным воспалением в стенке кишки, поверхностным при

язвенном колите и трансмуральным при болезни Крона.

     Причинами    нарушения   питательного   статуса   у   больных   с

воспалительными   заболеваниями   ЖКТ   являются  анорексия,  активное

воспаление,   применение   стероидных   гормонов,   желудочно-кишечное

кровотечение,  синдром  мальабсорбции,  энтеропатия  с потерей белка,

инфекционные  осложнения и потеря жидкости, электролитов и питательных

веществ  при диарее. При этом потребности в белках могут возрастать до

2 г/кг/сут., расход энергии - на 30 - 50%. Наряду с потерей плазменных

белков   и   электролитов   через  кишку  в  формировании  питательной

недостаточности   большое  значение  имеет  неадекватное  естественное

питание.   Сами   больные   из-за   частых   позывов  на  дефекацию  и

гастроколитического рефлекса ограничивают прием пищи.

     С   учетом   тесной   взаимосвязи   структурных  и функциональных

изменений  желудочно-кишечного  тракта  и  состоянием  питания, особую

актуальность  в лечении данной категории больных  приобретает адекватное

искусственное  лечебное  питание,  основной  задачей которого является

полноценное  обеспечение организма необходимыми нутриентами, энергией,

пластическим     материалом     (белки),     разрешение    питательной

недостаточности, метаболическое лечение слизистой  оболочки кишечника.

     В   этих   случаях   применяют   полуэлементные   смеси.  Пептиды

обеспечивают   легкое   усвоение,   хорошую   переносимость   смеси  и

полноценную утилизацию азота у больных, страдающих нарушениями функции

пищеварения.

     В  качестве  дополнительной  питательной поддержки вне острой  фазы

заболевания или в период нормализации функций  ЖКТ могут применяться, в

том числе, стандартные  смеси.

     Реализация   искусственного   питания   в   терапии   больных   с

заболеваниями  ЖКТ  зависит  от  степени  тяжести  патологии, нарушения

метаболизма   и   функционального   состояния  ЖКТ.  Как  альтернатива

традиционному  диетическому  питанию  возможно  применение полного или

дополнительного  перорального  питания.  Полное искусственное лечебное

питание  применяют  в  тех  случаях,  когда  с помощью дополнительного

питания  не  удается  обеспечить  потребности  больного  в питательных

веществах.

     Рекомендуемое  суточное  количество  белка составляет 90 - 120 г,

жиров - 90 г, углеводов - 300 - 400 г, жидкости до 1500 мл.

     Суточный  режим  энтерального  питания смесью  в виде напитка -

дробный  до  5 - 6 раз по 200 - 250 мл (1 ккал/мл). Как второй завтрак

или  полдник  -  250  мл  (250  ккал)  в  день (или по потребности). В

зависимости  от требуемой калорийности или индивидуальных потребностей

больного,  концентрацию  и  объем  готовой  смеси  можно изменить. При

необходимости  сухой  порошок  добавляют в  готовую пищу (каша, кисель,

соки)   из   расчета  100  -  200  г  в  день.  Если  применяется  как

дополнительное  питание, следует учитывать объем  и питательную ценность

принимаемого  обычного  питания.  В  период  обострения  рекомендуется

вводить смесь  через тонкий зонд.

     При  питательной  недостаточности   обычно  необходима  длительная

нутритивная  поддержка в течение нескольких  месяцев.  Однако  даже

короткие  курсы  энтерального  питания в течение 2 - 4 недель улучшают

пищевой статус и изменяют состояние пациента с  долгосрочным улучшением

пищевого  статуса.

     В   последнее   время   кардинально   пересмотрено   отношение  к

продолжительной  голодной  диете и полному парентеральному  питанию при

остром панкреатите, разработана новая концепция нутритивной поддержки.

     Одним  из факторов стабилизации  состояния больных является раннее

энтеральное    зондовое    питание.    Раннее    энтеральное   питание

целесообразно,  т.к.  голодание  усиливает  темпы  липолиза,  вызывает

развитие  гипо-  и диспротеинемии,  метаболического ацидоза, снижение

ОЦК,  усугубление  дегенеративных  изменений  в  поджелудочной железе.

Правильное  применение  данного  вида  нутритивной поддержки позволяет

предотвратить  атрофию слизистой желудочно-кишечного  тракта, уменьшить

выраженность   стрессовой   реакции,   увеличить   мезентериальный   и

печеночный  кровоток, снизить частоту желудочно-кишечных кровотечений,

инфекционных   осложнений   и   риск  развития  синдрома  полиорганной

недостаточности.    Энтеральное    питание   повышает   функциональную

активность  энтероцитов,  способствует раннему восстановлению моторики

кишечника,  стимулирует  цитопротекцию  слизистого  барьера кишечника,

предупреждает  развитие  дисбиоза.  Это способствует  более быстрому

исчезновению  симптомов  интоксикации  и  снижению риска бактериальной

диссеминации  и  последующих  септических  осложнений.  Гипергликемия,

обусловленная   стрессом,   на   фоне  энтерального  питания выражена

значительно меньше, чем при парентеральном питании.

     Переход  к  энтеральному  питанию следует начинать  с установки

микроирригатора   (диаметр зонда 3  -  3,5  мм)  эндоскопически  или

интраоперационно  и проведенного на 20 - 30 см за связку Трейтца. Чем

дистальнее  вводятся  в желудочно-кишечный тракт питательные вещества,

тем  меньше  стимулируется  экзокринная секреция поджелудочной железы,

поскольку  исключаются  желудочная  и кишечная  фазы  панкреатической

стимуляции.

     Ранее   считалось,   что   энтеральное  питание следует считать

своевременным  тогда,  когда отсутствует болевой синдром и защитное

напряжение  мышц в эпигастральной области, выслушиваются звуки кишечной

перистальтики  и  больной чувствует голод. Однако согласно современной

концепции,  раннее  энтеральное питание следует начинать уже с 3 - 4-х

суток  интенсивной  терапии  и  на  2  -  3-и сутки  после оперативного

вмешательства.

     По  мере  улучшения  состояния   больного,  восстановления функции

желудочно-кишечного  тракта рекомендуется переход на пероральный прием

жидкой пищи (табл. 11).

     Основные принципы нутритивной поддержки при остром панкреатите:

     - Раннее начало нутритивной поддержки - через 24 - 48 часов после

окончания оперативного вмешательства.

     - Средняя   энергоемкость  искусственного  лечебного  питания  не

должна превышать 35 - 40 ккал/кг массы тела.

     - Адекватный состав программы  парентерально-энтерального питания:

белки  - 1,5 - 2 г/кг/сутки, липиды - 1 - 1,5 г/кг/сутки, углеводы - 5

г/кг/сутки.

     - Использование назоинтестинальных  доступов  (диаметр зонда 3 -

3,5  мм, расположен 20 - 30 см за связкой Трейтца, устанавливается под

контролем  эндоскопа) для начала энтерального зондового питания на 3 -

4  сутки   заболевания  на фоне адекватного  дренирования желудка вторым

зондом.

     - Мониторинг  нутритивного  статуса по  параметрам: сывороточные

уровни  общего  белка,  альбумина,  трансферина, абсолютное количество

лимфоцитов, динамика массы тела, азотистый баланс.

     При  лечении обострений хронического  панкреатита или при развитии

реактивного  панкреатита используется диета  с механическим, химическим

щажением  (табл.  11).  При наличии диареи, обусловленной стеатореей,

ограничивается    количество    жира    в   рационе,   при   нарушении

внешнесекреторной  функции поджелудочной железы ограничиваются простые

углеводы.

     В  острый  период  заболевания,  когда больной не может полностью

усвоить  пищевой рацион, один или несколько  приемов пищи целесообразно

заменить,  используя  специализированные  пищевые  смеси. Предпочтение

следует  отдавать  смесям,  содержащим  МСТ,  полиненасыщенные  жирные

кислоты,  а  также  смесям со сниженным  количеством жира до 5 - 11 г/л

(4,5  - 9% от  общей калорийности рациона). Применение  смесей позволяет

скорригировать   ограничительный   рацион   по  содержанию  витаминов,

минеральных  веществ.  При  выборе  смеси  следует обращать внимание на

состав углеводного  компонента (отсутствие лактозы, ограничение  простых

углеводов).

     С  этой  целью  целесообразно   использовать полуэлементные смеси,

стандартные смеси.

     При  наличии  риска  развития  недостаточности питания у больных  с

заболеваниями  органов пищеварения (выраженные диспептические явления,

боязнь  приема  пищи  вследствие  появления болевого синдрома, диареи,

нарушения  функции  жевательного  аппарата)  дополнительно  к  рациону

назначают смеси  для энтерального питания общей калорийностью 400 - 500

ккал/день.  В случае если нарушения функции желудочно-кишечного тракта

незначительны,  используют  полуэлементные  смеси,  стандартные смеси,

гиперкалорийные   смеси.   В   группу   больных   с   риском  развития

недостаточности  питания входят больные после  оперативных вмешательств