Личное страхование

- являются реальной материальной поддержкой близким, потерявшим кормильца;

- позволяют   полностью   или   частично   решить   проблему   оплаты

необходимого   реабилитационного   лечения   и    медицинского   ухода   после полученной травмы или увечья;

- смягчают тяготы снижения или утраты дохода в результате травмы, 
инвалидности, нетрудоспособности.

Как правило к несчастным случаям  относятся:

1. Стихийные явления природы, взрыв, ожог, обморожение, утопление, действие электрического тока, удар молнии, солнечный удар, нападение злоумышленников или животных, падение какого-либо предмета на застрахованного, падение самого застрахованного, внезапное удушение, случайное попадание в дыхательные пути инородного тела, случайное острое отравление вредными продуктами или веществами (ядовитыми растениями, химическими веществами, лекарствами, недоброкачественными пищевыми продуктами).
2. Происшествия при движении средств транспорта или при их аварии, при пользовании машинами, механизмами, орудиями производств и всякого рода инструментами.
3. Резкое физическое перенапряжение конечностей или позвоночника, в результате чего происходит: вывих сустава, частичный или полный разрыв мускулов, сухожилий, связок или сосудов.
4. При этом, выплата страхового возмещения последует в том случае, если воздействие на организм застрахованного указанных выше неблагоприятных факторов («несчастных случаев») привело к вполне конкретным отрицательным последствиям для здоровья застрахованного.

Такие неблагоприятные последствия называются страховыми рисками.¹²

 Страховыми  рисками являются:

     - смерть застрахованного в результате несчастного случая. При этом, 
страховым случаем будет являться смерть застрахованного, наступившая в 
течение года со дня несчастного случая, как прямое его следствие;

постоянная  утрата трудоспособности (инвалидность);

• временная утрата трудоспособности («больничный лист»);
• травма/увечье в результате несчастного случая.

 

 

6.Медицинское страхование 

      Каждый  гражданин России имеет право  на, так называемое, бесплатное медицинское  обслуживание, то есть, - на медицинское  обслуживание в рамках программы  Обязательного медицинского страхования (ОМС).

     С качеством такой «обязательной» медицинской помощи знаком каждый, кто хотя бы однажды обращался в районную поликлинику.

     Если  вас не устраивает качество «обязательной» медицины, вы имеете право приобрести полис добровольного медицинского страхования.

     Приобретая  программу добровольного медицинского страхования для себя, членов вашей семьи или сотрудников вашей организации, вы (ваши домочадцы, сотрудники) приобретаете право обращаться за медицинской помощью в медицинские учреждения, которые вы выбрали сами при заключении договора страхования.¹³

Такими  учреждениями являются:

• ведомственные поликлиники и больницы, в том числе самого высокого уровня, ранее недоступные широкому кругу российских граждан;
• специализированные клиники и медицинские центры;

     Эти медицинские учреждения имеют хорошее  оборудование, а, главное, -хороших специалистов.

     Приобретая  программу поликлинического обслуживания, застрахованный получает право обращаться к врачам всех специальностей поликлиники  по любым вопросам, связанным с  его здоровьем, как в связи  с острыми и хроническими заболеваниями, так и со всяческими сомнениями и вопросами относительно своего здоровья, включая права на:

     первичные, повторные, консультативные приемы врачей-специалистов;

     - оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, 
выдачу листков нетрудоспособности и медицинских справок по медицинским 
показаниям;

• инструментальные методы исследования как то:
• рентгенологическая, ультразвуковая, функциональная, эндоскопическая диагностика;

     - проведение лечебных манипуляций и процедур, в т.ч. физиотерапию, 
лечебную физкультуру в группе, лечебный массаж.

     Как правило, поликлинические (амбулаторные) услуги являются базовой программой добровольного медицинского страхования  и могут быть дополнены следующими услугами:

- стоматолога  (в программу могут быть включены услуги стоматологического отделения основной поликлиники  либо специализированной стоматологической клиники);

- помощью врача на дому;

- неотложной медицинской помощи.

Лечение в стационаре, экстренная и плановая госпитализация.

     Как правило услуга по госпитализации застрахованного может быть приобретена в качестве дополнения к программе поликлинического обслуживания.¹⁴

     При этом плановая госпитализация (когда  на момент заключения договора добровольного  медицинского страхования застрахованный уже планирует воспользоваться лечением в стационаре) возможна только при страховании коллективов сотрудников юридических лиц.

     Экстренная  же госпитализация (по причине внезапного острого заболевания,   обострения  хронических  болезней,  травм   и  т.п.)   может  быть включена как в программу страхования коллективов юридических лиц, так и физических лиц. Однако общим исключением из стандартных программ добровольного медицинского страхования является стационарное лечение, связанное с проведением кардиохирургических операций; нейрохирургических операций; пластических операций; трансплантации органов и тканей; сложных реконструктивных операций (наложение анастомозов, шунтов, установка протезов и т.д.).

Детские программы добровольного медицинского страхования.

     Программы предусматривают максимальное обслуживание ребёнка на дому и включают:

• услуги личного врача, в том числе помощь на дому;
• услуги младшего медицинского персонала на дому;
• амбулаторную помощь по направлению личного врача на базе лучших детских поликлиник.
• организацию проведения вакцинаций;
• лечебный массаж;

     - стоматологию (терапевтическую и хирургическую) на базе лучших 
детских поликлиник;

- скорую медицинскую помощь.

     В первую очередь эти программы  рассчитаны на самых маленьких детей, хотя ими могут пользоваться дети до 16-летнего возраста.¹⁵

     Гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируются  предоставление медицинской и лекарственной  помощи и ее оплата через систему  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях действующей на территории субъекта Российской Федерации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

     Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - территориальная  программа ОМС) является составной  частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в субъекте Российской Федерации в установленном Правительством Российской Федерации порядке.

      Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

      Реализацию  государственной политики в области  обязательного медицинского страхования  обеспечивают Федеральный и территориальные  фонды обязательного медицинского страхования.

     При обязательном медицинском страховании  страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации и органы местного самоуправления.

      Взносы  на обязательное медицинское страхование  неработающего населения в ТФОМС  уплачиваются органами исполнительной власти за счет средств, предусматриваемых на эти цели в соответствующих бюджетах. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

      Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном  законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному  медицинскому страхованию.

      Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

      Максимальный  объем обязательств страховщика  по индивидуальному риску (стоимость  медицинской помощи, оказанной конкретному  лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

     ТФОМС финансирует страховую медицинскую  организацию на основании договора ТФОМС со страховой медицинской  организацией.

      Финансирование  обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1

      При недостатке у страховой медицинской  организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.

     Страховые медицинские организации, их филиалы  в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед ТФОМС за соблюдение территориальных Правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ТФОМС.

      В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

      Средства  резерва оплаты медицинских услуг  предназначены для оплаты в течение  действия договоров страхования  медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

      В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.