Добровольное медицинское страхование

     В-пятых, потребность в ДМС становится весьма актуальной при выезде за рубеж, особенно в те страны, где получение  визы невозможно без предъявления медицинской  страховки на время поездки.

     В законе РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» основная цель медицинского страхования  сформулирована следующим образом: «..гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получение  медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия».

     Исходя  из общих целей, можно выделить несколько  частных задач.

     Социальные  задачи:

     охрана  здоровья населения;

     обеспечение воспроизводства населения;

     развитие  сферы медицинского обслуживания.

       Экономические задачи:

           финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы;

           защита доходов  граждан и их семей;

перераспределение средств, идущих на оплату медицинских  услуг, между различными группами населения.

     Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществление тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».

     В РФ в настоящее время в системе ДМС превалируют коллективные формы страхования за счет средств работодателей. Тому способствует достаточно благоприятные экономико-правовые условия финансовых ресурсов предприятия для оплаты медицинского страхования своих работников.

     Во-первых, как и для некоторых других видов страхования, взносы на ДМС могут относиться предприятием на себестоимость продукции в размере 1% от валового оборота.

     Во-вторых, суммы страховых платежей, уплачиваемых предприятием в пользу работников по договорам ДМС, заключаемым на срок не менее одного года, не подлежат обложению взносами во внебюджетные фонды.

     В-третьих, суммы страховых взносов на ДМС, уплачиваемые работодателями в пользу своих работников, не подлежат обложению  подоходным налогом в составе  совокупного годового дохода работников.

     В-четвертых, не входят в состав совокупного облагаемого  дохода суммы оплаты медицинских  расходов застрахованных лиц по договорам  ДМС, заключенным предприятием в  пользу своих работников.  

     Основные  виды ДМС.

       Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного характера; объема страхового покрытия; типа страхового тарифа; степени дополнения системы ОМС.

     По  экономическим последствиям для  человека выделяют два вида страхования:

     страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением  здоровья;

     страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания.

     По  медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в  зависимости от типа и методов  необходимого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи:

     на  амбулаторное лечение и домашнего  врача;

     на  стационарное лечение;

     на  стоматологическое обслуживание;

     на  специализированную диагностику заболеваний;

     на  приобретение лекарств;

     на  посещение врачей-специалистов;

     на  протезирование;

     на  приобретение очков, контактных линз;

     на  затраты, связанные с беременностью  и родами;

     на  сервисные расходы;

     на  затраты по уходу за больным.

     Естественно, что набор гарантий расширяется  или сужается каждой отдельной страховой компанией в зависимости от того, по каким программам ДМС она предпочитает работать. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы).

     К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на основное лечение, необходимое по жизненным показаниям.

     Ко  вторым относят виды страхования, покрывающие  расходы на сопутствующие лечению  услуги или специализированную медицинскую помощь (стоматологию, родовспоможение, протезирование, санаторно-курортное лечение и некоторые другие).

     В зависимости от объема страхового покрытия различают:

     полное  страхование медицинских расходов;

     частичное страхование медицинских расходов;

     страхование расходов только по одному риску.

     Полное  медицинское страхование гарантию покрытия расходов, как на амбулаторное, так и стационарное лечение. В  отличие от полного частичное  страхование покрывает затраты  либо на амбулаторное, либо на стационарное, либо специализированное лечение по выбору страхователя.

     По  типам применяемых страховых  тарифов медицинское страхование  классифицируют следующим образом:

     по  полному (комбинированному) тарифу;

     по  тарифу с собственным участием страхователя;

     по  тарифу с лимитом ответственности страховщика;

     с динамическими тарифами.

     Страхование по полному тарифу предполагает оплату страхователем премии за гарантию покрытия всех расходов по амбулаторному и /или  стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы.

     Страхование по принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу, в зависимости  от которой медицинские расходы  покрываются либо начиная с оговоренной  в договоре суммы, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение.

     Тарифы  с лимитом ответственности позволяют  страховщику ограничить свое участие  в покрытии медицинских расходов страхователя в пределах суммы, за которую  страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям. Лимит ответственности может устанавливаться двумя путями:

     1) согласуется сумма страхового  покрытия за год, в пределах  которой страховщик производит  оплату медицинских расходов  страхователя;

     2) устанавливаются предельные суммы покрытий для определенных видов медицинских услуг;

     3) определяется доля участия страховщика  в покрытии медицинских расходов  страхователя.

     В зависимости от того, происходит ли наложение двух видов медицинского страхования – обязательного и добровольного на один и тот же риск, можно выделить:

     дополнительное  частное медицинское страхование;

     самостоятельное частное медицинское страхование.

     Поскольку теми или иными системами ОМС  во многих странах охвачена основная часть населения, то страховщики разработали такие виды ДМС, которые позволяли бы гражданам, участвующим в ОМС, с помощью частного страхования полностью покрывать расходы на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично, или улучшать условия своего медицинского обслуживания по ОМС. Дополнительное ДМС предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей – специалистов, выбор больницы и врача, создание комфортных условий лечения, обеспечение ухода и некоторые другие.

     Самостоятельное медицинское предполагает медицинские полисы: гражданам, которые не участвуют в ОМС; отдельным группам населения, имеющим особенности лечения (дети, женщины и некоторые другие); для лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей; для обеспечения медицинской страховки при выезде за рубеж.

     Страхование суточных выплат, которое покрывает  потерю дохода, обусловленную заболеванием, предлагается страховщиками в трех вариантах:

     страхование суточных выплат при пребывании в  больнице;

     страхование суточных выплат за день болезни;

     страхование суточных выплат за дни нуждаемости  в уходе.

     В России страхование суточных выплат по медицинскому страхованию не проводиться. 

     Правила и программы ДМС.

     Предметом ДМС являются расходы на необходимое  с медицинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной медицины и потребности клиентов, страховые организации разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя различные программы ДМС.

     Правила ДМС содержат общие условия страхования:

     определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы;

     порядок заключения и ведения страхового договора;

     условия выплаты страхового возмещения;

     перечень  стандартных исключений из страхового покрытия.

     В качестве объекта ДМС обычно указывается  риск возникновения затрат на медицинское  обслуживание застрахованного.

       Под страховым случаем в ДМС  понимают обращение застрахованного  лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

     Страховое покрытие по ДМС определяется:

1. либо твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного;
2. либо перечнем случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения;
3. либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

Полное  покрытие по ДМС гарантирует оплату следующих расходов.

Затраты, связанные с амбулаторным лечением:

      врачебная помощь (посещение врача, обследования, консультации специалистов, проведение операций в амбулаторных условиях);

      лабораторные  анализы и диагностика;

      лекарства;

      лечебные  средства иного характера (физиотерапия, массаж, оптика, протезы аппараты для  анализа сердечной стимуляции, инвалидные коляски и т.п.).

Затраты, связанные со стационарным лечением:

     врачебная помощь, включая операции;

     доставка  в клинику;

     содержание  в стационаре;

     затраты на диагностику;

     лекарства и иные лечебные средства.