Нещасні випадки невиробничого характеру

Форма НТ                                                                                      

                                                                                                         ЗАТВЕРДЖУЮ

                                                                                              ____________________________

                                                                                                    (посада, ініціали та прізвище)

                                                                                                      ________________________

                                                                                                                    (підпис)

                                                                                                                      ____”_____200__р.

                     

                                                             Акт №___

                    про нещасний випадок  невиробничого характеру

1.               Рисак Ксенія Ігорівна____________________________________________

                  (прізвище,ім’я та по батькові потерпілого)

 

 2.Дата народження 7 травня 1979 р._______________

                                                   (число,місяць,рік)

3.Стать жіноча______________ 

4.Рід занять:працюючий,непрацюючий  ,дитина 

 дошкільного  віку,учень,студент працюючий________

 

5.Дата і час  нещасного випадку 31 жовтня _________ 

 

16 год 50 хв___________________________ 

6.Адреса потерпілого:

 м.Київ ,область  Київська________________

 

 район Дніпровський____________________

 

населений пункт _______________________

 

вулиця,будинок,квартира пр.Мира 12,буд. 3,кв.25  

7.Місце,де стався  нещасний випадок біля школи № 99  

8.Стислий виклад  обставин нещасного випадку

Коли  Рисак К,І. йшла з  роботи додому,і вийшовши зі школи,був сильний  дощ,і гримало  багато блискавок. За необачністю потерпіла  проходила повз лінії  електропередач. 

9.Події,що призвели  до нещасного випадку ураження блискавкою

 

10.Причини нещасного  випадку особиста необережність  

11.Наслідки нещасного  випадку не смертельний

                                                                      (смертельний,не смертельний) 

12.Перебування  потерпілого у стані алкогольного  чи наркотичного сп’яніння,тверезий тверезий__________________ 

13.Заходи,які необхідно здійснити для усунення причин травмування:

 

14.Висновок комісії_немає_____________________________________________

                                           (зміст порушення нормативно-правових актів із зазначенням винних осіб)

_____________________________________________________________________________________________ 

15.Назва організації,яка  проводила розслідування_____________ 

Голова комісії         ________            _________            _______________

                                 (посада)                    (підпис)                           (ініціали і підпис)      

 

Члени комісії:         ________           __________          _______________

                                             (посада)                    (підпис)                           (ініціали і підпис)      

                                  ________            __________          ________________

                                            (посада)                       (підпис)                           (ініціали і підпис)        
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Висновок:В практичній роботі я ознайомилась з нормативним документом «Порядок розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру». На основі вихідних даних провела розслідування та оформила нещасний випадок невиробничого характеру згідно із нормативним документом.