Оглавление 
 
 
 

 

Введение

 

     Страхование стимулирует развитие экономики  и снижает социальную напряженность  в обществе.

     Страхование существует столько, сколько существует само человечество. Основываясь на естественном стремлении человека как-то обезопасить себя и свое имущество от всякого рода бедствий, в процессе исторического развития оно приобрело характер высокопрофессиональной деятельности, породив особые страховые организации.

     Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья; цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

     Четко определено, что обязательное медицинское  страхование (ОМС) является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, которые соответствуют программам обязательного медицинского страхования. Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования, что соответствует второму варианту построения отношений по п. 2 ст. 969 ГК РФ.

     С 1 января 2011 г. вступил в силу (за исключением  отдельных положений) Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»¹. Данным Законом устанавливаются основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования. Так, в частности, застрахованным лицам предоставлено право на выбор страховой медицинской организации и ее замену один раз в течение календарного года либо чаще, например, в случае изменения места жительства, а также на выбор медицинской организации из числа организаций, участвующих в системе ОМС. Предусматривается введение страхового полиса, удостоверяющего право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ.

     Вышеизложенное  подчеркивает важность и актуальность изучения регулирования обязательного  страхования на современном этапе развития общества.

     Целью настоящей работы является анализ и  характеристика обязательного медицинского страхования.

     Для достижения поставленной цели в работе будут раскрыты следующие вопросы:

     - проанализировать особенности обеспечения системы здравоохранения на современном этапе;

     - раскрыть понятие, принципы и субъекты обязательного медицинского страхования;

     - охарактеризовать особенности единого страхового полиса для всех территорий России.

     Информационной  базой при написании работы послужили действующие нормативно-правовые акты Российской Федерации, учебные пособия по страхованию, социально-медицинской работе, а также статьи из научных периодических изданий.

 

1. Обеспечение  системы здравоохранения  на современном  этапе

 

     Здоровье  населения и здравоохранение считаются важнейшими компонентами политической системы любого цивилизованного государства, влияющими на все стороны его социально-экономической деятельности. Государственное управление в области охраны здоровья осуществляется посредством правовых, административных, экономических, социально-психологических механизмов.

     Сегодня система здравоохранения Российской Федерации находится в стадии кардинальных изменений. Целью осуществляемых реформ в этой области является создание реально эффективной социальной политики. Основные направления реформы, как показывает анализ работ², сконцентрированы на деятельности по совершенствованию законодательного регулирования отношений по охране здоровья граждан. Реализация этой работы предполагает:

     1) разработку научно обоснованной, практико-ориентированной концепции развития законодательства об охране здоровья граждан;

     2) систематизацию законодательства  в соответствии с разработанной  концепцией;

     3) разработку необходимых звеньев,  позволяющих признать законодательство о здравоохранении полноценно сбалансированной системой;

     4) разработку программ проведения  работ по модернизации и упорядочению  законодательства в целях обеспечения  структурного реформирования отрасли. 

     Таким образом, проведение реформы предполагается осуществить на основе правовых методов, что позволит создать четкую систему нормативных правовых актов (правовую вертикаль) и порядок их применения, отвечающих потребностям правового государства.

     Несмотря  на то, что в настоящее время  медицинская деятельность является, прежде всего, объектом правового регулирования, правоприменители и ведущие специалисты все чаще указывают на имеющиеся проблемы, связанные с регулированием правоотношений в области здравоохранения. Сквозной анализ действующего законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья свидетельствует об имеющейся правовой основе для реализации конституционного права граждан на охрану здоровья и получение медицинской помощи. В то же время имеется противоречие между существующей правовой реальностью и разрабатываемой полномасштабной нормативной базой в сфере здравоохранения. Создание единого информационно-правового пространства, разработка стандартов и форматов функционирования специализированных медицинских систем, их физической инфраструктуры, программной среды, системы информационной безопасности приводят к диспропорциям в аналитической системе государственного управления в сфере здравоохранения.

     Сегодня для регулирования вопросов здравоохранения  применяются такие виды правовых актов, как:

     - Конституция РФ;

     - конституции и уставы субъектов  РФ;

     - конституционные законы (федеральные  и субъектов РФ);

     - законы (федеральные и субъектов  РФ);

     - указы Президента РФ;

     - постановления (Правительства, Главного  государственного санитарного врача);

     - распоряжения (Президента, Правительства,  глав администраций);

     - приказы, инструкции, указания (ведомственные);

     - акты представительных органов  местного самоуправления;

     - решения референдумов (волеизъявления);

     - договоры, соглашения внутригосударственные;

     - ратифицированные международные  договоры;

     - признанные нормы международного  права;

     - модельные законодательные акты (рекомендательные)³.

     работа по формированию национальной базы данных нормативно-правовых документов в отрасли здравоохранения в Российской Федерации начинает набирать силу. Планомерно заменяются устаревшие и разрабатываются новые нормативные правовые документы.

     В России обеспечение права граждан  на здоровье, на оказание им необходимой  медицинской помощи возложено на органы управления и лечебно-профилактические учреждения федерального и регионального здравоохранения. К отрицательным факторам, снижающим эффективность деятельности этих служб, следует отнести правовое несовершенство юридического обеспечения систем управления, финансирования и планирования в отрасли, а также наличие правового вакуума в вопросах устранения организационных недостатков функционирования его основных звеньев (подразделений, служб) при оказании населению различных видов медицинских услуг.

     Анализ нормативно-правового обеспечения медицинской деятельности показал, что многие законы нацелены как раз на конкретизацию государственных гарантий медицинской помощи, на их соответствие имеющимся финансовым ресурсам.

 

2. Понятие, принципы и субъекты обязательного медицинского страхования

 

     Обязательное  медицинское страхование - вид обязательного  социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных  мер, направленных на обеспечение при  наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (ст. 3 Федерального закона № 326-ФЗ).

     Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определены понятия: обязательного медицинского страхования как вида обязательного социального страхования, объекта и субъекта ОМС, страхового риска и страхового обеспечения, страховых взносов на ОМС, застрахованного лица, базовой и территориальных программ ОМС.

     Основная  причина неэффективности существовавшей до 2011 года модели медстрахования заключалась в том, что законодательством не были созданы условия, при которых центральным элементом системы ОМС являлся бы пациент как застрахованный гражданин и его потребности. Действительно, до 2011 г. право выбора страховой медицинской организации было закреплено одновременно и за гражданином, и за страхователем (работодателем или соответствующим органом исполнительной власти). Фактически же это привело к устранению граждан от участия в выборе страховой медицинской организации.

     Кроме того, отношения в системе строились по следующему принципу: больницы и поликлиники получали средства от страховых медицинских организаций не в качестве возмещения затрат на уже проведенное лечение, а качестве средств на предоставление медицинской помощи. То есть, по сути, применялся бюджетный (сметный) вариант финансирования, при котором лечебные учреждения не были заинтересованы в повышении качества оказываемых услуг.

     На  современном этапе развития общества намечено финансировать оказанную услугу, а не медучреждение. Закон расширяет возможности выбора для человека. Он имеет право выбрать страховую организацию, медицинское учреждение и врача. При этом медучреждение, включенное в реестр и заключившее договор на оказание услуг по программе ОМС, не вправе отказать застрахованному человеку в оказании помощи.

     Законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ урегулированы отношения, касающиеся финансового обеспечения ОМС:

     - порядок формирования средств ОМС;

     - размер страхового взноса неработающего населения;

     - период, порядок и сроки уплаты страховых взносов;

     - ответственность за нарушения в сфере уплаты страховых взносов;

     - порядок установления тарифов на оплату медицинской помощи при ОМС.

     В течение 2011-2012 гг. за счет повышения на 2% страховых взносов на обязательное медицинское страхование в здравоохранение будет направлено порядка 460 млрд. руб. дополнительно.

     Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» законодательно закрепил следующие принципы осуществления ОМС как составной части обязательного социального страхования:

     - всеобщий характер обязательного медицинского страхования,

     - государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков,

     - автономность финансовой системы обязательного медицинского страхования.

     Статьей 4 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрены основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования:

     1) обеспечение за счет средств  ОМС гарантий бесплатного оказания  застрахованному лицу медицинской  помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС;