Психосоматическиеболезни, причины возникновения и основные направления коррекции

III. Диагностика психосоматических  пациентов

Для вынесения  диагностического решения существуют различные методические пути получения данных.

Хотя многие специалисты в области психического здоровья используют психологические тесты, самый надежный метод, по мнению С. Кулакова [6,176], используемый на практике - диагностическая беседа (интервью). Диагностическая беседа служит не только для сбора информации, но одновременно выполняет консультирующую и терапевтическую функции.

При диагностике  особенно важно учитывать разные, в частности, взаимодействующие влияния как поведения интервьюирующего, так и ответа-поведения отвечающего. Присоединение к пациенту во время интервью, когда появляются первые данные о расстройстве и собирается анамнез, может являться уже начальной фазой клинико-психического вмешательства.

Не потеряло своего значение понятие негативной и позитивной диагностики, пришедшее из диагностики невротических расстройств, представленное главным образом в трудах Мясищева, его сотрудников и последователей, которое можно использовать в диагностике психосоматических расстройств.

Содержание понятия "негативной диагностики" состоит  в отнесении к неврозам только тех заболеваний, при которых отсутствуют установленные биологические причины изменений.

Сущность "Позитивной диагностики" вытекает из признания  категории "психогенного", включающей в себя следующие основные положения:

1) психогения  связана с личностью больного  и психотравмирующей ситуацией, трудностью этой ситуации, неспособностью личности в данных конкретных условиях разрешить ее; 2) возникновение и течение невротического расстройства более или менее связаны с патогенной ситуацией и переживаниями личности: наблюдается определенное соответствие между динамикой состояния больного и изменениями психотравмирующей ситуацией;

3) клинические  явления по своему содержанию  в определенной степени связаны с психотравмирующей ситуацией и с переживаниями личности, с основными и более глубокими ее стремлениями, представляя аффективную реакцию, патологическую фиксацию тех или иных переживаний;

4) отмечается  более высокая эффективность психотерапевтических методов по отношению ко всему заболеванию и отдельным его клиническим проявлениям сравнительно с биологическими воздействиями.

Иными словами, если в клинике психосоматического расстройства не обнаружено выраженных органических изменений, то диагностический процесс направляется на изучение истории жизни пациента, ведущих конфликтов, схем, т.е. психологической составляющей заболевания.

В этой связи  важно подчеркнуть психосоциальный  аспект позитивной диагностики, отражающий реальную жизненную ситуацию пациента, взаимоотношение его с окружающими людьми, способы разрешения им патогенной ситуации, характер, используемых психологических защит.

Диагностика психосоматического пациента должна организовываться как  интерперсональная психологическая лаборатория [6,178]. Это значит, что необходимо уделять пристальное внимание значимым нарушенным отношениям пациента, а также кропотливому анализу аффектов.  

3.1 Анализ аффектов

В психодинамической  диагностике психосоматических  расстройств различают три группы аффектов аффекты регуляции отношений, переработки информации и рефлексии.

Регулирующие  отношения аффекты служат преимущественно  для определения необходимой и желаемой близости/дистанции с объектом, что имеет большое значение в клинике структурных и диодических нарушений отношений. Так, отвращение отражает желание. Ярость отражает желание, чтобы объект исчез, а субъект при этом остался; эй, ты, скройся с глаз, а я остаюсь! Страх, напротив, связан с желанием отдалить субъект от области объекта, потребностью исчезнуть самому. Печаль (скорбь) представляет собой желание снова реализовать уже однажды имевшееся взаимодействие с объектом. Отсутствие "злого" объекта сопровождается в момент его ясного ментального представления облегчением и радостью. Для радости характерно то, что текущая интеракция между субъектом и объектом должна продолжаться в том же русле.

К аффектам переработки  информации относится любопытство, интерес, удивление, которые признаны первичными эмоциями; эти аффекты служат тому, чтобы перерабатывать раздражители внешнего мира, а также понимать и поддерживать отношения с миром.

К аффектам рефлексии  относятся вина, стыд, депрессия. Эмоции рефлексии базируются на интернализированных следах первичных эмоций. Стыд - это интернализированное отвращение к референтной группе или объекту, к которым человек считает себя принадлежащим. Значимые составляющие самости воспринимаются как неподходящие, а самость другого считается точкой отсчета. Стыд разворачивается на двух уровнях: он может относится как к активности саморазоблачения, так и к содержанию разоблаченному. Этот аффект рассматривается как гарант приватности и интимности. Способность испытывать стыд, связана с наличием третьей персоны, с переживанием границ между внешним и внутренним собой, собой и другими, а также самостью и Эго.

Депрессия - это  интернализированная ярость объекта, он не может избавиться от того чего хотел бы избежать. Страх вины - это интернализированный страх объекта: чего он боится и от чего не может уклониться. Аффекты рефлексии являются предпосылкой относительно независимо функционирующих структур.

В последнее  время выделяют еще аффекты мстительности. К ним относят обиду, озлобленность, гнев, злобу и вражду. Мотивационная  составляющая этих аффектов направлена, как правило, на реванш, возмездие и месть. При этом речь нередко идет не просто о временном состоянии чувств, а в значительно большей степени, из-за склонности этого аффекта к взаимному проникновению, о длительном, направленном на возмездие и месть враждебном состоянии. Они часто определяют переживания пациента на годы и десятилетия. Как правило, для своего носителя эти аффекты не составляют вины. Обычно они переживаются, как "со мной случилась ужасная несправедливость".

Так как эта  несправедливость возникла уже в раннем детстве, а "плохие" объекты интроецировались, отделились и за счет этого лишились дальнейшей обработки, то аффекты мстительности являются архаичными, они настраивают на активные действия против, имеют тенденцию к разрядке, поэтому примирение не является категорией его переживания.

Трагедия детства, которая не может быть прощена  и забыта, часто состоит в травмирующем унижении, которое происходит на преэдиповых фазах, проявляется в нарциссическом повреждении, в травмах, которые внезапно разрывают связанную доверием к родителям детскую фантазию. Такие травматические унижения ведут в аффективном переживании ребенка к фиксированному ожесточению по отношению к виновнику унижения; эта злопамятность означает, что мотив мести постоянно "подпитывается" и может долгое время присутствовать в жизни.

Таким образом, на основе рассказа пациента можно  определить ведущую тему конфликта  отношений. Выявление особо значимой для пациента темы и проработка ее в процессе психотерапии позволяет сократить время лечения.  

3.2 Анализ уровня развития личности

Психоаналитическая  концепция декларирует, что каждого  человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и т.д.). Это будет означать, что данному человеку свойственен и определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусловить декомпенсацию в виде соответствующего расстройства.

Сущность структуры  характера не может быть осознана без понимания двух различных и взаимодействующих друг с другом измерений - уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри этого уровня.

От диагностики  уровня развития личности психосоматического пациента будет зависеть объем дальнейших психотерапевтических и реабилитационных мероприятий.

В последние  годы среди исследователей усилился интерес к "здоровым" сторонам личности психосоматических пациентов. Язык научной литературы отражает это явление в понятиях: функциональный диагноз, ресурс стратегии преодоления трудностей (копинг-поведение, копинг-механизмы, под которыми подразумевается процесс конструктивного приспособления), позитивный подход в описании симптомов, позитивная трактовка симптомов и др., подчеркивая различные аспекты системного подхода к личности, способности к постоянному развитию и обогащению.

Выяснение ресурсов личности, наличие светлых промежутков, когда не наблюдалось симптоматики - необходимое звено диагностики. О степени зрелости личности будет свидетельствовать его самооценка.

В ходе диагностической  беседы, после анализа аффектов и  уровня развития личности, формируется гипотеза и налаживается терапевтический контакт с пациентом, т.е. определение условий курса лечения). В ходе заключительной части интервью следует так же выявить влияние на пациента других систем (школы, работы, ровесников, семей родственников); определить какие члены семьи смогут сотрудничать с психотерапевтом, а кто будет сопротивляться его изменениям; Убедиться в способности и возможности (физических, психологических) психотерапевта для работы с этим пациентом; обратить внимание на свой собственный эмоциональный ответ на контакт с пациентом - есть ли ощущение закрытости, защищенности, напряжения; проверить мотивацию пациента на получение психологической помощи.

Затем с пациентом  обсуждаются дальнейшие шаги, даются рекомендации о дополнительных психодиагностических обследованиях и принимается решение о выборе метода коррекции.  

IV. Основные направления  терапии психосоматических  пациентов

4.1 Психологические  методы коррекции

Психологическая коррекция - это комплекс целенаправленных мероприятий по воздействию на психику  человека, проводимых с целью оптимизации их функциональных состояний и повышения эффективности профессиональной деятельности (работоспособности) [8,239].

Общим принципом  и особенностью построения психокоррекции является дифференцированное сочетание при ее проведении методов симптоматической, личностно-ориентированной и социоцентрированной психокоррекции. Выбор психотерапевтических методов в первую очередь определяется их направленностью и эффективностью, возможностями и профессионализмом психолога, а также личностными особенностями пациента.

Мероприятиями психологической коррекции являются: психологическое консультирование, методы индивидуальной и групповой психотерапии, психоанализ, психосинтез.

Проведению мероприятий, как отмечалось выше, предшествует глубокое и всестороннее изучение и диагностирование пациента, на заключительном этапе которого проводится индивидуальная беседа. На основе проведенной работы и обязательного психологического тестирования выделяется "мишень" психо-коррекционного воздействия и определяются соответствующие психотехники.

Учитывая наличие  в структуре психосоматических  нарушений высокого уровня тревожности, эмоциональной возбудимости и раздражительности, сопровождающихся мышечной напряженностью, а также изначальной низкой готовности к совместной активной психокоррекционной работе, наиболее адекватной является следующая структура проведения психотерапии.

На первом этапе  применение элементов рациональной психотерапии для выявления особенностей расстройств, установление доверительных отношений, разъяснения ошибочного отношения к своему состоянию.

На втором этапе  применение методики психической саморегуляции  Управление ритмом дыхания, нервно-мышечной релаксации, аутогенная тренировка, функциональная музыка, комплексные методики, используемые в форме индивидуальной и групповой психотерапии.

На третьем  этапе применение социально-психологического тренинга рациональных моделей поведения и элементы семейной психотерапии.

Стержнем рациональной психотерапии является правильная, доступная  пониманию пациента трактовка причин и характера возникновения его состояния, что позволяет сформировать к нему адекватное отношение и устойчивую положительную установку на излечение. Метод включает в себя разъяснение, внушение наяву, эмоциональное воздействие, дидактические и риторические приемы.

Уже с первой минуты знакомства психотерапевта с  пациентом начинается работа коррекции. Уже в процессе собирания анамнеза пациент должен почувствовать, что ему уделено внимание, что его страдания небезразличны врачующему и не представляют собой просто еще один случай заболевания.