Клиника шизофрении, формы и течения шизофрении. Понятие о дефекте личности и ремиссии при шизофрении. Судебно-психиатрическая оценка шизо

Тимопатический дефект. В гипоманиакальном виде поведение больных схоже с предыдущим вариантом, но отличается некоторой “эмоциональностью”. В целом оно характеризуется признаками регрессивной синтонности. В субдепрессивной форме преобладает пассивно-апатический характер сниженного настроения без витальных расстройств с некоторой сохранностью критического отношения к болезни. Наблюдаются монополярные, биполярные и континуальные колебания аффекта.

Гиперстенический вариант дефекта. Тип характеризуется появлением после перенесенного психоза ранее несвойственных черт – пунктуальности, строгой регламентации режима, питания, труда и отдыха, избыточной правильности и гиперсоциальности. При включении в личностные особенности налета гипоманиакальности социальная деятельность может приобретать “бурный” характер: больные охотно выступают на собраниях, контролируют администрацию, организуют кружки, легко вовлекаются в религиозные секты и т.п. Изучают иностранные языки, восточные единоборства, вступают в политические организации. Иногда проявляются новые таланты, и пациенты уходят в мир искусства, богемы и пр. Такой случай имел место в биографии художника Поля Гогена, ставшего прототипом героя романа Сомерсета Моэма “Луна и грош”. Подобные состояния описал Ж.Вийе под названием “дефект по типу новой жизни”.

Аутистический вариант дефекта. При данном типе дефекта на фоне эмоциональной недостаточности отмечаются типичные изменения мышления с появлением необычных интересов: “метафизическая” интоксикация, необычные псевдо интеллектуальные хобби, вычурное собирательство и коллекционирование. Иногда эти расстройства сопровождаются “уходом” в фантастические миры с оторванностью от реальности. Субъективный мир начинает преобладать, он делается более “реальным”.

Дефект c монотонной гиперактивностью. В каждом психиатрическом стационаре (отделении) встречаются 1 – 2 больных с признаками выраженного эмоционального оскудения и интеллектуального снижения, которые молчаливо и монотонно, “машинообразно” выполняют ограниченный круг хозработ: моют полы, метут двор, чистят канализацию и т.п. Эти пациенты всегда являются примером “успешной” трудовой реабилитации на примитивных производствах, сельхозработах и в лечебных мастерских. Они ревниво относятся к своим обязанностям, никому их не передоверяют и добросовестно исполняют до очередного галлюцинаторно-бредового или аффективно-бредового приступа болезни⁵.

 

3 Судебно-психиатрическая экспертизА шизофрении

Судебно-психиатрическая  экспертиза проводится только в специально определенных учреждениях и почти исключительно стационарно, т.е. с помещением обследуемого в больницу. Обычно срок наблюдения не бывает менее нескольких недель. Традиционно для экспертизы выделяется одно из отделений в областной психиатрической больнице. Экспертизу наиболее сложных случаев проводит Институт судебной психиатрии.

В тех случаях, когда клиническая картина психоза  и отчетливые изменения личности в период ремиссии не вызывают сомнения в отношении диагноза шизофрении, затруднений в судебно-психиатрической  оценке не возникает. Больные, совершившие  правонарушения в таких состояниях, признаются невменяемыми. Если заболевание  началось в период следствия или  в период нахождения в местах лишения  свободы, то больные освобождаются  от наказания, хотя в отношении инкриминируемого деяния они могут считаться вменяемыми. Таких больных по решению суда направляют на принудительное лечение  в психиатрические больницы. Вопрос значительно усложняется, когда  правонарушение совершено в период стойкой ремиссии без отчетливых изменений характера лицом, перенесшим в прошлом, несомненно, шизофренический приступ психоза.

На этот счет существует следующая точка зрения. Если глубокая ремиссия без заметных личностных изменений продолжительна, больные хорошо социально адаптированы, если у них в условиях психотравмирующих ситуаций, в том числе связанных с правонарушением, не возникает ухудшения состояния, то они признаются вменяемыми. Однако практика показывает, что именно такие лица реже всего совершают преступления. Обычно же эксперты-психиатры обнаруживают те или иные изменения личности и легкие позитивные расстройства. Поэтому подавляющее число больных шизофренией, совершившие правонарушение в период ремиссии, признаются невменяемыми.

Больные шизофренией могут прибегать  к симуляции и диссимуляции психических  симптомов. Последнее чаще может  наблюдать у больных с бредовыми  и депрессивными состояниями. Такие  лица всячески пытаются доказать свое психическое здоровье, предпочитая  нести ответственность за совершенное  деяние, чем быть признанными больным.

Изредка психически здоровые лица пытаются симулировать шизофрению⁶.

Трудности при распознавании шизофрении возникают на инициальных ее этапах, а также при вялом ее течении, когда преобладают неврозо- и  психопатоподобные расстройства или  же параноидальный бред. В этих случаях недооценивается степень изменения личности и часто переоценивается значение бредовых и психотравмирующих факторов. Признанные вменяемыми такие лица могут долгое время находиться в местах лишения свободы, отбыть наказание, а затем, вследствие повторно совершить общественно опасное деяние.

Нередко больные шизофренией проходят судебно-психиатрическую экспертизу в связи с гражданскими делами, когда решаются вопросы об их дееспособности и соответственно опеки. Необходимость  охраны прав душевнобольных и задачи профилактики опасных действий с  их стороны определяют значение этих экспертиз. Обычно судебно-психиатрическую  экспертизу в связи с гражданскими делами проходят больные, страдающие вялотекущей  шизофренией, либо находящиеся в  состоянии ремиссии. Между экспертными  показателями вменяемости и дееспособности в некоторых случаях возможно расхождение. Вопрос о дееспособности ставится в отношении более широкого клинического контингента, так как способность понимать значение своих действий и руководить ими сохраняется в ряде случаев невыраженного шизофренического дефекта. Особенности клиники шизофрении, возможность удовлетворительной социальной адаптации больных и особые требования, предъявляемые к субъекту различных видов правоотношений, вызывают необходимость дифференцированной оценки больных применительно к разным правовым актам. Здесь необходима максимальная осторожность, так лишение больного юридических прав может резко нарушить его профессиональную и социальную адаптацию и как следствие свести на нет результаты лечебного воздействия.

Исключительно важным при судебно-психиатрической  экспертизе больных шизофренией  является вопрос о разграничении  психической патологии и психического здоровья, определение степени выраженности отклонений психики от нормы. Как  следствие патоморфоза (изменение  клиники и течения) психических болезней многие психозы, и в том числе такое распространенное психическое заболевание как шизофрения протекают теперь во многих случая в регистратах пограничных расстройств, в частности неврозоподобных и психопатотоподобных, с достаточно хорошей социальной адаптацией больных, что усугубляет их диагностику и оценку в плане разграничения нормального и патологического и степени выраженности нарушений.

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Шизофрения — психическое заболевание, которое протекает с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение, «дискордантность», т. е. утрата единства психических процессов). Развитие такого личностного дефицита (дефекта) тесно связано с различными, колеблющимися в своей интенсивности продуктивными симптомами и синдромами — неврозо- и психопатоподобными, аффективными, бредовыми, галлюцинаторными (преимущественно псевдогаллюцинаторными), гебефренными, кататоническими, а также помрачением сознания. Хотя продуктивные симптомы болезни неспецифичны для шизофрении, их сочетание с особым личностным дефектом приводит к образованию характерных для этой болезни синдромов с закономерной динамикой. Развитие болезни, особенно ее выраженных форм, приводит к искажению или утрате прежних социальных связей, снижению психической активности, резкому нарушению поведения, особенно при обострении бреда, галлюцинаций и других продуктивных расстройств. Вследствие этого наступает значительная дезадаптация больных в обществе. Однако многие больные с благоприятным (мягкое, малопрогредиентное) течением болезни не нуждаются в длительной госпитализации, сохраняют способность к адаптации, в ряде случаев занимаются высокопродуктивной профессиональной, в том числе творческой, деятельностью. Аналогичные благоприятные возможности адаптации создаются при течении болезни с редкими приступами.

Современная психиатрия располагает большими возможностями  лечения и реадаптации больных  шизофренией. Фатальный подход к  клиническому и социальному прогнозу при этой болезни лишен оснований.

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Датий А.В. Судебная психиатрия: Учебное пособие. – М., 2002. 742 с.Р
2. Датий А.В. Судебная медицина и психиатрия: Словарь-справочник для юристов. М.: Юристъ, 1999. 478 с.
3. Жариков Н.М., Морозов Г.В., Хритинин Д.Ф. Судебная психиатрия: Учебник для вузов. – 4-е., перераб. и доп. – М.: Норма, 2006. 426 с. Ещен
4. Судебная психиатрия: Курс лекций. М.: Юристъ, 1998. С. 408.
5. Энциклопедия судебной экспертизы / Под ред. Аверьяновой Т.В., Россинской Е.Р. М.: Юристъ, 1999. 552 с.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

30.05.2012 г.

¹ Жариков Н.М., Морозов Г.В., Хритинин Д.Ф. Судебная психиатрия: Учебник для вузов. – 4-е., перераб. и доп. – М.: Норма, 2006. 426 с. С 87 ещен

² Датий А.В. Судебная медицина и психиатрия: Словарь-справочник для юристов. М.: Юристъ, 1999. 478 с. С. 102

³ Датий А.В. Судебная медицина и психиатрия: Словарь-справочник для юристов. М.: Юристъ, 1999. 478 с. С. 135

⁴ Датий А.В. Судебная психиатрия: Учебное пособие. – М., 2002. 742 с. С. 308С

⁵ Энциклопедия судебной экспертизы / Под ред. Аверьяновой Т.В., Россинской Е.Р. М.: Юристъ, 1999. 552 с. С. 372

⁶ Судебная психиатрия: Курс лекций. М.: Юристъ, 1998. С. 408. С. 159