Функциональные нарушения деятельности сердца

 

 

Функциональные  нарушения деятельности сердца.

 

 

 

План:

 

 

1. Кардиалгии…………………………………………………………………….6

 

2. Аритмии сердца……………………………………………………………….10

 

3. Кардиофобия…………………………………………………………………..11

 

4. Ишемическая болезнь  сердца………………………………………………...13

 

5. Инфаркт миокарда…………………………………………………………….15

 

Список литературы………………………………………………………………19

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   Сердечно-сосудистые нарушения занимают в настоящее время ведущее место в клинике функциональных расстройств внутренних органов. Уже в конце XIX века все чаще встречаются больные с самыми разнообразными неприятными ощущениями в левой половине грудной клетки (выходящими за рамки ощущений, испытываемых пациентами с подлинным органическим поражением сердца) и страхом смерти.

Преувеличенный  или совершенно не обоснованный страх за свое сердце отмечается не менее чем у половины больных, испытывающих неприятные ощущения в левой половине грудной клетки. В эту группу включаются не только лица с «чисто невротическим» происхождением функциональных расстройств, но и люди с очень незначительными органическими изменениями, при которых именно психогенные (и особенно ятрогенные) наслоения играют основную роль в клинической картине заболевания и определяют снижение трудоспособности индивида. Практически же у всех пациентов с периодически возникающими болезненными ощущениями в прекордиальной области развивается и нередко закрепляется более или менее выраженный страх смерти от остановки или разрыва сердца, инфаркта миокарда или недостаточности кровообращения (особенно в связи с приступом психогенной бради- или тахикардии либо появлением экстрасистолии).    Именно   мучительный   страх смерти, типичный для вазомоторных расстройств при повышении тонуса симпатико-адреналовой системы, оказывается основным симптомом в клинике так называемых кардионеврозов.

Необычайное сходство клинических признаков нейроциркуляторной астении (или дистонии) с обычными соматическими признаками страха (сердцебиение, одышка, утомляемость и прекор-диальная боль), возникновение или усиление неприятных ощущений в левой половине грудной клетки при волнении и снижении настроения и, наконец, биологически обусловленные корреляции между изменением работы сердца и аффективными расстройствами свидетельствуют о фактической тождественности нейроциркуляторной астении и невроза страха и позволяют определить большинство «сердечных неврозов» как соматические проявления тревожного настроения, принимаемые нередко за то или иное заболевание сердца. Эта аффективная ситуация, когда страх смерти отражается на функции сердца, а нарушения функции последнего вызывают в свою очередь страх смерти — специфическую эмоцию, для страха вообще,— представляет собой одну из убедительных иллюстраций «несомненного существования соматопсихических переключений и глубокой биологической связи между висцеральными и психическими проявлениями».

Биологическая сущность психовисцеральных корреляций между сердцем и чувством страха кроется, очевидно, в ноцицептивном характере эмоции страха. Расстройства настроения (от внутреннего напряжения и беспокойства до явной тревоги и страха смерти) представляют собой при этом одну и ту же сквозную линию аффективных нарушений; более отчетливая и конкретная витализация, с одной стороны, и менее выраженная, почти незаметная собственно депримированность (при отсутствии тоски) — с другой, отличают ее от классической витальной тоски при эндогенной депрессии и позволяют называть ее «депрессия без депрессии». Чувство прекордиального дискомфорта, свидетельствующее по существу об изменении функционального состояния коры головного мозга, с поразительной легкостью порождает мысли о тяжелом заболевании сердца и страх смерти.

Именно этот порочный круг, поддерживаемый ипохондрической фиксацией на изменившемся характере интероцептивных восприятий, делает подобных пациентов постоянными посетителями поликлиник и стационаров, где они обследуются и лечатся по поводу предполагаемых у них хронических форм ишемической болезни сердца или инфекционно-аллергического миокардита, тонзиллокардиального синдрома или функциональной кардиопатии и т. д.

Ошибочная врачебная  интерпретация имеющихся у больных сердечно-сосудистых нарушений и нередкая при этом гипердиагностика полностью снимают последние сомнения больного в наличии у него серьезного заболевания сердца и пожизненно закрепляют за ним диагноз тяжелого соматического страдания; этот диагноз автоматически переносится отныне из одной истории болезни в другую, юридически узаконивая по существу уже чисто или преимущественно ятрогенную социальную инвалидиза-цию больного. Первичный тимопсихический страх расценивается в итоге как соматически обусловленный, вторичный и, следовательно, «психологически понятный» страх, который разделяют теперь вместе с больным его лечащие врачи, родственники, друзья и сотрудники. И только совсем еще молодые больные, не достигшие того возраста, когда диагноз ишемической болезни сердца уже вполне допустим или как бы сам собою подразумевается, годами лечатся у терапевтов и невропатологов с диагнозами типа «кардионевроз», «вегетативно-сосудистая дистония» или «невроз навязчивых состояний». Однако, учитывая прогрессирующее «омоложение» инфаркта миокарда, диагноз «ишемическая   болезнь   сердца»   все   чаще

начинают  выставлять подобным пациентам и в возрасте 25 — 30 лет.

Кардиоваскулярная дисфункция и кардиофобия формируются обычно как следствие невротического срыва в результате тяжелой жизненной ситуации и трудностей адаптации. Причиной (а чаще поводом) такого срыва оказываются, как правило, конфликтные ситуации в семье или на работе, утрата близкого человека или похороны умершего от инфаркта миокарда, различные сексуальные, производственные или общественно-правовые (трудно разрешимые или практически неразрешимые) обстоятельства, затрагивающие наиболее ранимые черты личности и астенизирующие больного. Большое значение в возникновении острых кардиалгических приступов психогенного происхождения (без признаков органического поражения сердца и патологических изменений ЭКГ) приобретают при этом физические перегрузки, всевозможные интоксикации, перенесенные операции, соматические или инфекционные заболевания и особенно длительные переживания, связанные с болезнью.

Различного  рода «излишества», сопряженные с усиленной работой сердца (чрезмерное потребление алкоголя или кофе, продолжительное физическое или эмоциональное перенапряжение, бессонница и т. п.), не случайно фигурируют (наряду с депрессивными переживаниями) в качестве важнейших причин появления болезненных ощущений в области сердца даже при полном отсутствии каких бы то ни было нарушений в его деятельности. Истощение и функциональная недостаточность центральной нервной системы как основа кардионевроза позволяют рассматривать состояние подобных больных в рамках пограничной области между нормой и психопатологией, что не исключает, однако, возможности развития кардиофобии и в клинике псевдоневротических состояний.

1. Кардиалгии

Болезненные ощущения в  левой половине грудной клетки в клинике кардио-неврозов и циклотимных состояний практически идентичны. Давно известно, что «печаль, тоска, страх и боязнь причиняют неприятное чувствование около предсердия, стеснение груди, содрогание по всему телу». Эти ощущения, возникающие на фоне депрессивного или тревожно-депрессивного аффекта, могут быть длительными, почти постоянными (в течение многих дней или даже месяцев), мгновенными (связанными, например, с единичными экстрасистолами) или приступообразными (продолжительностью от 15 — 30 мин до 2 —3 ч и более); частота таких приступов колеблется от 1 — 5 в день до 1—2 в год.

   Локализация и характер испытываемых больными неприятных ощущений чрезвычайно разнообразны: практически непрестанная, иногда пульсирующая боль с кожной гиперестезией в области верхушки сердца или левого соска; тупое давление, тяжесть, стеснение, покалывание, сжатие в прекордиальной области или книзу и кнаружи от сердечного толчка; острое сжимание, сдавливание, напряженность, «заложенность», жжение в области сердца, левого подреберья и даже всей верхней части живота, распирание или, наоборот, «пустота» в грудной клетке. Подобные ощущения могут распространяться по всей передней поверхности грудной клетки (захватывая нередко правую ее половину и «отдавая» в шею и лопатки), паравертебральную и поясничную области, верхние и даже нижние конечности и яичко.

    Боль в области  сердца (тупая, глухая, давящая, ломящая, тянущая, ноющая, щиплющая, режущая, покалывающая или колющая) сопровождается нередко неприятными ощущениями и паресте-зиями в руках (больше слева) и ногах (нередко по типу «носочков» и «перчаток») и других частях тела (немеет, пощипывает, «не свое делается») и, как правило, ощущением нехватки воздуха или даже удушья на высоте тревожно-ипохондрического состояния. Одним из важнейших компонентов клинической картины становится при этом чувство сжатия, какой-то преграды в груди, затрудненного дыхания, что вынуждает больных периодически (иногда со стоном) глубоко вздыхать.

      Нередкие жалобы на приступы  боли за грудиной или в области сердца с иррадиацией в левое плечо и левую лопатку действительно имитируют жалобы пациентов с хронической коронарной недостаточностью. Не случайно психогенная боль в области сердца, подобная той, которую испытывает кто-либо из близких или знакомых больного, получила название сердечной мимикрии.

Наиболее  характерным фактором, определяющим в конечном счете психосоматический статус больного, оказывается при этом «чувство сердца» (особенно у людей, которые прежде «и где находится это сердце, не знали», а теперь подчас даже «чувствуют его границы»). Это тягостное ощущение оказывается одной из наиболее частых жалоб больных со страхом смерти даже при отсутствии собственно болезненных ощущений. В понятие «чувства сердца» может входить, однако, и просто чрезмерная ипохондрическая фиксация («сердце как будто застряло в мозгу и не дает ничего делать»); и смутное ощущение какого-то душевного дискомфорта, тревоги и беспокойства в области сердца («как будто чего-то не хватает ему или что-то там лишнее»); и истинное нарушение сенестезии («какая-то неловкость в сердце»); и явные психосенсорные расстройства (сердце съеживается и становится очень маленьким, сжимается в комочек, лежащий на диафрагме, или, наоборот, распухает) и общая психическая геперестезия (сердце «как солью посыпано», «оголенное сердце», по которому «все бьет») с жалобами на «ощущение перегрузки сердца» при малейшем физическом напряжении и физиологически обусловленную тахикардию при беседах с врачом или начальником по работе, просмотре кинофильма и чтении («эмоциональное напряжение от головы сердечку передается; воду пьешь, так и она как будто через сердце льется, как будто и пищевод уже через сердце проходит»). Чрезвычайная легкость психосоматических переключений у этих больных обусловливает возникновение «боли в сердце» при одной мысли о необходимости выйти из дома и пройти какое-то расстояние или неприятном воспоминании.

Не менее  показательна и неразрывная связь этих болезненных ощущений с аффективными нарушениями, выявляемыми в подавляющем большинстве случаев даже при отсутствии осознанной тревоги и тоски. Так, конфликт с медицинской сестрой по поводу открытой форточки тут же вызывает у больного ощущение жжения в области сердца, жара во всем теле и полного изнеможения; интенсивность кардиалгии резко нарастает в связи с предстоящим рентгенологическим исследованием, которого больной как будто бы «совершенно не боится», и заметно снижается по выходе из рентгенологического кабинета, когда больному «сказали, что все в порядке».

Сопряженность тоски и телесных ощущений довольно явственно проявляется и в суточных колебаниях состояния этих больных (обычно хуже по утрам, на фоне наплывов мыслей тревожно-депрессивного содержания, при бессоннице), и в самом характере изложения жалоб. Неприятные ощущения в грудной клетке определяются больными как щемящие, грызущие, изматывающие, изнуряющие. Сами больные нередко не в состоянии отдифференцировать эти непонятные, не передаваемые привычными словами ощущения от чувства тоски, страха и тревоги.

Одним из нередких механизмов формирования болезненных ощущений, лишь вторично приобретающих окраску «сердечных» в представлении больного, служит раздражение межреберных рецепторов при изменении частоты и типа дыхания, а также усиление работы сердца на высоте тревожно-депрессивного аффекта. Боязнь обострения кардиалгии на высоте вдоха вынуждает подобных больных переходить на все более щадящее и поверхностное дыхание верхней частью грудной клетки, а чувство неполного вдоха и нехватки воздуха окончательно убеждает их в наличии серьезного патологического процесса в сердце и необходимости принимать валидол или нитроглицерин даже при отсутствии еще собственно болезненных ощущений в прекордиальной области.

Патологические  ощущения в левой половине грудной клетки, связанные с раздражением межреберных рецепторов, оказываются обычно более однотипными для данного больного и нередко более длительными, затяжными, сохраняющимися до относительной нормализации аффективного статуса. Характер этих ощущений, испытываемых больными при неизмененном сердечном ритме, различен: от тупого давления и парестезии до острой, резкой, пронизывающей боли.

Явления   типа   межреберной невралгии у этих больных также интерпретируют порой (особенно у лиц пожилого возраста) как симптомы стенокардии.

Сама степень  и особый характер захваченности этих больных своим состоянием (волнение, тревога, страх, временами панический ужас) выходят, однако, за рамки адекватной реакции личности на действительно внезапную сердечно-сосудистую катастрофу. Больные громко стонут и причитают, неустанно жестикулируют и постоянно меняют положение тела, иногда мечутся по комнате или даже катаются по полу «от боли»; принимают любые лекарства, попадающиеся под руку, прикладывают к сердцу то теплую грелку или горчичники, то пузырь со льдом и, наконец, вызывают скорую помощь или бегут в поликлинику с требованием немедленной госпитализации.

В пользу психогенного происхождения болезненных ощущений свидетельствует,наконец,отсутствие объективных(электрокардиографических     и     лабораторных) признаков ишемической болезни сердца даже на высоте, казалось бы, ангинозного приступа и должного терапевтического эффекта нитроглицерина. Прием последнего не дает сколько-нибудь заметного улучшения клинического состояния у многих больных или вызывает даже ухудшение самочувствия.

2.Аритмии сердца.

Аритмии сердца – различные  отклонения в образовании или  проведении импульсов возбуждения  в сердце, чаще всего проявляющиеся  нарушениями ритма или темпа  его сокращений. Некоторые аритмии  сердца выявляются только с помощью  электрокардиографии, а в случаях нарушений ритмичности или темпа сердечных сокращений они нередко ощущаются самим больным и обнаруживаются при выслушивании сердца и при прощупывании пульса на артериях.