Диссоциальное (антисоциальное) расстройство личности (F60.2 МКБ 10)

Клинические проявления

Специфическое поведение, типичное для нарушения  поведения, разделяется на четыре категории:

1) агрессия по отношению к людям и животным;

2) разрушение собственности;

3) лживость или воровство;

4) серьезные нарушения принятых правил.

В DSM-III-R приводятся признаки, типичные для нарушения  поведения. К ним относятся:

1. Кражи, которые совершаются подростками более чем однократно. Воровство предметов домашнего обихода, их продажа или обмен скрываются от окружающих без попыток признания в содеянном.

2. Частые побеги из дома с невозвращением на ночь (по крайней мере, два раза). Это может быть однократный побег, из которого дети сами не возвращаются. Уходы или побеги из дома не объясняются или трактуются нерационально. «Не пришел домой, т. к. забыл, а когда спохватился, было уже поздно. Думал, что накажут», – говорят в таком случае подростки-дромоманы. Мысли о возможных переживаниях родителей и угрызения на этот счет отсутствуют. Создается впечатление, что в структуре их поведения большое значение имеет импульс, который выражается в желании уйти и не приходить домой. Объяснение, что они не возвращаются из-за страха наказания, отражает только частично значимость происходящих только в период ухода событий. «Пусть меня накажут потом, а сейчас я покайфую». Уход из дома совершается под влиянием импульса, который они не могут объяснить словами. Охватывающие их желания близки к побуждениям. Иногда дромомания может быть единственным признаком нарушения. Кроме желания уйти из дома и вырваться «на свободу», другие симптомы отсутствуют. Чаще всего это уход на одну ночь и недалеко: к кому-то из сверстников, в подвал дома, на чердак и т. п.

3. Частое вранье. Обманывают не для того, чтобы избежать наказания, а безо всякой причины, без надобности, без смысла и мотивации. Иногда обман вызван стремлением произвести положительное впечатление, обратить на себя внимание. Вранье носит кратковременный, сиюминутный характер, т. к. быстро раскрывается.

4. Целенаправленные поджоги бумаги, писем в почтовых ящиках, каких-то предметов на улице, в общественных местах. Вред и социальная опасность таких действий для них неочевидны.

Стремление к  поджогам, присущее лицам с нарушением поведения, связано не столько с  желанием смотреть на пламя, сколько  с получением удовольствия от реакции  на это окружающих, проявляющих беспокойство, бегающих и гасящих огонь.

5. Частые, необоснованные отсутствия в школе. Когда дети не приходят на занятия, они обманывают родителей, и последние уверены в их посещении школы. На самом деле подростки вместо этого уезжают в какой-нибудь район города, т. к. там спокойнее, где их никто не узнает и не сообщит родителям. Они бесцельно шатаются по городу, проявляют элементы поведения, о которых сказано выше, вступают в контакты с такими же, как они, антисоциальными сверстниками. Даже находясь в стенах школы, они не приходят на уроки или опаздывают на них, предпочитая находиться в каких-то подсобных помещениях. Родители, не осуществляющие строгой контроль за такими детьми, часто оказываются в полном неведении. В качестве примера можно привести двенадцатилетнего подростка, которого привозят на скорой помощи с отравлением кокаином. Мать не понимает, как это могло произойти, если, с ее слов, мальчик постоянно занят, ходит в школу, занимается баскетболом, несмотря на наличие у него «незначительных проблем» и приводов в милицию. Позднее выясняется, что подросток все придумал, он ничем не занят, в школу не ходит, баскетбол игнорирует. Таким детям тяжело высидеть урок, у них затруднена концентрация внимания, но, тем не менее, они успевают схватить какую-то информацию на лету.

6. Склонность к кражам и грабежам. Эти подростки стараются проникнуть в квартиры и другие помещения с целью украсть или разрушить что-нибудь, например, утащить что-то из чужой машины. Канадские исследователи изучали причины выбора родителями частной школы. В большинстве случаев это было связано не с более высоким уровнем образования, а с исключением контактов с детьми с антисоциальными расстройствами, обучающимися в государственных школах.

7. Сознательное, целенаправленное разрушение чужой собственности без получения каких-либо дивидендов для себя.

8. Жестокие действия по отношению к животным, сопровождающиеся получением удовольствия.

9. Сексуальная агрессивность, принимающая различные формы от приставания до попыток принуждения к сексуальным контактам.

10. Использование в драках оружия, чаще холодного, более чем один раз.

11. Частая инициация драк с более слабыми или младшими по возрасту. Стремление запугать, заставить платить деньги.

12. Похищение не принадлежащей им собственности с применением насилия. Вступление в контакты с другими сверстниками с антисоциальным поведением, образование групп, которые терроризируют участок города, улицу.

13. Физическая жестокость по отношению к людям, особенно находящимся в инактивном, беспомощном состоянии, например, алкогольном опьянении. Нападения на инвалидов, коллективные нападения на бездомных, на представителей определенной субкультуры, которая им не нравится.

Анализ антисоциальных детей и подростков показывает наличие у них ряда признаков, характерных для «височного» типа личности, одного из признаков синдрома Икара, который включает:

1. Очарование огнем у людей с височной акцентуацией, которое сопровождается стремлением смотреть на огонь, камин, горящие угли.

2. Полеты во сне, парение в воздухе. Эти сновидения сопровождаются не страхом, а приятным чувством.

3. Хорошо развитая способность воспринимать запахи. Пациенты/пациентки не только тонко улавливают запахи, но и придают им особое значение, поскольку со многими из них увязываются значимые эмоциональные события в жизни. Запахи стимулируют появление приятных эмоциональных состояний.

4. Стремление добиться чего-то, какой-то цели, вдохновения.

Начиная с раннего  возраста, у таких детей не формируются  эмоциональные позитивные отношения  с родителями и родными братьями и сестрами (сиблингами). Происходят бессознательные попытки дистанцироваться от родителей, уходить от близкого контакта с ними, даже от прикосновений. Они трудно социализируются, несмотря на попытки и стремления родителей. Адекватные происходящему переживания отсутствуют. Какая-то часть эмоций не проявляется в достаточной мере, и, прежде всего, это касается сопереживания, раскаяния. Они умеют быть убедительными в разговоре, их вербальные функции достаточно хорошо развиты. Это используется при необходимости защитить себя от последствий своих антисоциальных поступков и выражается в старании выгородить себя, свалить вину на других, чтобы избежать ответственности. Не знающие их люди могут быть введены в заблуждение, поскольку они способны произвести на окружающих хорошее впечатление, что не удается по отношению к родным и близким, людям, которые их хорошо знают.

Нарушение поведения  разделяется на три группы: мягкое, умеренное и тяжелое. Мягкое нарушение  включает незначительное число признаков  и сопровождается причинением минимального вреда окружающим. Умеренная тяжесть  подразумевает наличие большого количества признаков нарушения; тяжелая  форма – связана с совершением  криминальных действий, причинением  выраженного вреда другим людям, частыми и долгими уходами  из дома и т. д.

Описывают групповой  тип нарушения поведения с  его проявлением в процессе групповой  активности; агрессивно-одиночный тип  и смешанные, недифференцированные типы.

Согласно DSM-III (1980), диагноз личностного расстройства возможен только в тех случаях, когда  характерологические черты типичны  для функционирования индивидуума  в течение длительного времени  и не ограничиваются дискретными  эпизодами заболевания. «Проявления личностного расстройства, в общем, распознаваемы в подростковом периоде или ранее и продолжаются в течение большей части взрослой жизни, хотя они часто становятся менее очевидны в среднем или пожилом возрасте…» АЛР является единственным личностным расстройством, для диагностирования которого требуется выявление его начала в детстве – три симптома должны проявиться до 15-летнего возраста и сохраняться в дальнейшем. Согласно правилам диагностики АЛР, необходимо, чтобы в течение не менее пяти следующих друг за другом лет у пациента проявлялись симптомы нарушений.

Л. Робинс и соавт. подчеркивают необходимость наличия некоторых симптомов в возрастном периоде от 18 до 25 лет, для уверенности в отсутствии длительного перерыва между симптомами как до 15 лет, так и во взрослом периоде. Л. Робинс и соавт. считают, что АЛР должно соответствовать трем критериям, чтобы входить в категорию «психиатрического нарушения»:

1) симптомы имеют  высокую корреляцию друг с  другом, создавая конкретный синдром  и не являясь совокупностью  различных типов девиаций;

2) наличие генетического  компонента;

3) расстройство  возникает и распознается в  любом обществе, невзирая на то, какой является его экономическая  система.

В результате пересмотра критериев АЛР в DSM-III-R (1987), по сравнению  с DSM-III (1980), были существенно изменены симптомы нарушения поведения раннего  возраста, в то время как симптомы, характерные для взрослых, в основном остались прежними. В обеих версиях  диагноз требовал наличия трех атрибутов  из возможных двенадцати для возраста до 15 лет и четырех атрибутов  из возможных девяти (DSM-III) или десяти в возрасте с 15 до 18 лет (DSM-III-R). Количество детских атрибутов осталось тем  же, но их содержание было изменено за счет расширения роли детской агрессивности: вместо одного симптома – драки  из двенадцати возможных, было введено  пять добавочных симптомов, относящихся  к агрессивности. К ним относились: использование оружия, жестокость по отношению к животным, жестокость к людям, принуждение других к  сексу, а также кражи с конфронтацией  с жертвой. Поджоги были выделены как обособленный от других форм вандализма симптом.

Нарушение поведения  включало расширение различных форм агрессии и вандализма, случайные  сексуальные связи, нарушение правил поведения дома и в школе, исключение из школы, делинквентность, академическую неуспеваемость, злоупотребление психотропными веществами, изменяющими психическое состояние. К взрослым симптомам был добавлен лишь один – «отсутствие угрызений совести», с целью усилить психологические характеристики дефицитарности, которая является центральной проблемой АЛР. Это изменение не было случайным, оно было связано непосредственно с появившимся пониманием недостаточности обоснования диагноза АЛР исключительно на наблюдаемых объективно нарушениях поведения.

В контексте DSM-IV-TR АЛР диагностируется, начиная с 18 лет на основании ряда признаков, четырех из которых достаточно для  постановки диагноза:

1. Неспособность  находиться в состоянии сколько-нибудь  длительного «рабочего поведения». Это касается и производственной  деятельности, и обучения. Безработица  при реальной возможности найти  работу для таких людей –  привычное состояние. Часто повторяющиеся  прогулы не связаны ни с  болезнью, ни с конкретными семейными  обстоятельствами. Многочисленные  увольнения совершаются без реальных  планов устроиться на другом  месте. Причины ухода или увольнения  могут быть различными, но они  поверхностны. Зачастую конкретная  причина вообще отсутствует. Такой  человек может сказать: «Надоело, нечего там делать». Отношение  к работе носит специфический  характер. Поначалу носители этого  нарушения неплохо справляются  со своими обязанностями, придерживаются  дисциплины, но только в течение  короткого времени. Как только  происходит привыкание к обстановке, мотивация к труду утрачивается, становится скучно, возникают дисциплинарные  и производственные нарушения,  которые повторяются все чаще  и чаще. Происходят конфликты,  вызванные стремлением ввести  в заблуждение и обмануть окружающих. Факты совершенного нарушения  скрываются, вина «сваливается»  на других.

2. Отсутствие  конформности к социальным нормам и уважения к законопочитанию выражается в повторно совершаемых антисоциальных действиях, которые не зависят от степени уголовной наказуемости и возможности привлечения к ней. К таким действиям относятся: разрушение чужой собственности, приставания, кражи, фальсификации, занятия нелегальными бизнесом, например, торговлей наркотиками.

3. Раздражительность и агрессивность, проявляющиеся в частых драках, применении физической силы. Драки провоцируют они сами. Сила применяется не как средство самообороны, а для избиения более слабых, членов семьи, включая детей.

4. Постоянное  невыполнение финансовых обязательств. Занимая деньги, они убеждают  окружающих в крайней необходимости  их получения, при этом «забывают»  отдавать долги. Антисоциальные личности не оказывают необходимой экономической поддержки тем людям и членам семьи, которые в ней нуждаются.

5. Отсутствие  планирования своей жизни. «Зачем  строить планы? Жизнь сама подскажет», – говорят они в таких случаях.  Действия и активности, касающиеся  разработки жизненной стратегии,  совершаются импульсивно, спонтанно.  Захотелось чего-то – появилась  мысль о достижении какой-то  внезапно возникшей цели, и она  реализуется, несмотря на неадекватность. Они могут уехать в другой  город под влиянием импульса, не имея конкретных планов. Иногда  возникает желание просто куда-то  уехать. Когда они уезжают, они  не всегда знают, куда приедут,  желания меняются очень быстро, поэтому они часто теряются, т.  к. не представляют, где закончится  их путешествие. Поскольку четкой  цели поездки нет, нет и фиксированного  места их временного пребывания. Их отсутствие может длиться  месяц, годили значительно дольше. Их часто ищут родственники, т.  к. они не сообщают о себе  никаких сведений. Когда их находят,  они искренне радуются тому, что  их обнаружили. Однако такая радость  кратковременна. Объяснений причин  отсутствия не дают. Приводимые  доводы крайне поверхностны.

6. Лживость и  отсутствие стремления быть правдивыми. Они часто сообщают неправильные  сведения о себе, придумывают  различные автобиографии, в зависимости  от ситуации и тех, кто их  слушает. Зачастую это делается  для удовольствия, а иногда для  личной выгоды. Они могут рассказывать  о глубине своих знаний, о богатом  опыте, которого в действительности  нет. Возможно использование фальшивых  документов.