Эндоскопические исследования в медицине

    В зависимости от расположения смотрового окна (призмы с объективом) и дополнительных отверстий на дистальном конце прибора все волоконные эндоскопы можно разделить на три типа: с оптической трубкой прямого, бокового и проградного наблюдения.

    К эндоскопам первого типа, у которых каналы открываются на дистальном конце прибора, относятся волоконные эзофагоскоп, гастроинтестиноскоп, колоноскоп, бронхоскоп и др.

     К аппаратам второго типа - с расположением смотрового окна и отверстий на боковой поверхности дистального конца прибора относятся волоконные гастроскоп и дуоденоскоп (интестиноскоп).

    К третьей разновидности приборов - с косым расположением оптики, обеспечивающим полубоковое наблюдение, относятся гастроинтестинальный волоконный эндоскоп.

    Положительные качества волоконного эндоскопа — использование «холодного света», управляемость рабочего конца, удобство выполнения исследования, возможность получать фото- и кинодокументацию - открывают более широкие перспективы для совершенствования ранней диагностики заболеваний.

    В повседневной практике еще широко применяются и линзовые эндоскопы, которые в ряде случаев незаменимы.

ЗАДАЧИ  ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

    Перед современной эндоскопией в клинике стоят важные диагностические и лечебные задачи:

1.  Решение организационных вопросов, включая выбор первичного метода диагностики, определение показаний к комплексному эндоскопическому обследованию и применению дополнительных диагностических вмешательств;

2.  Проведение диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний и их осложнений;

3.  Определение прогноза болезни и выработка индивидуальной тактики лечения больных на основании обнаруженных морфологических и функциональных изменений;

4.  Планирование вида и объема хирургических вмешательств с учетом основного диагноза, сочетанных и сопутствующих заболеваний;

5.  Определение показаний к эндоскопическим операциям и их проведение.

    При современных эндоскопических исследованиях возможна диагностика не только органических, но функциональных поражений органов и систем, которая определяет правильный выбор средств медикаментозного лечения и метода хирургического вмешательства.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ

    Показания и противопоказания к эндоскопическим исследованиям всегда служат предметом дискуссий, что объясняется многочисленностью заболеваний и их осложнений, разнообразием эндоскопических методов исследования и лечения, различием стоящих перед ними задач, индивидуальными особенностями больных и многими другими факторами.

    В отношении плановых исследований существуют две противоположные точки зрения. Согласно первой из них,  современные эндоскопические методы исследования следует применять как можно шире в связи с их высокой диагностической эффективностью, вторая, наоборот, предусматривает строгий отбор больных для эндоскопического исследования. Оба мнения имеют свои положительные и отрицательные стороны. Широкое использование эндоскопических повышает эффективность диагностики и позволяет выявить доброкачественные и злокачественные заболевания на ранних стадиях развития, когда они легче поддаются лечению. Однако вполне естественно, что при этом увеличивается частота различных осложнений, что дискредитирует метод в глазах врачей и больных.

    При определении показаний к эндоскопическим исследованиям и вмешательствам необходимо учитывать два правила: 1) опасность развития осложнений не должна превышать диагностическую и лечебную эффективность исследования; 2) диагностические исследования должны иметь практическое значение и играть существенную роль при определении тактики лечения больных. Если эти правила приняты во внимание, то отпадают сомнения в целесообразности эндоскопических исследований.

ВИЗУАЛЬНЫЕ  ИССЛЕДОВАНИЯ

    Технические возможности современных эндоскопов (разрешающая способность оптики, необходимые гибкость и упругость, наличие различных приспособлений) настолько высоки, что с их помощью можно детально осмотреть поверхность большинства органов со стороны слизистой оболочки или серозного покрова, несмотря на их порой сложное строение и топографию, и выявить различные изменения их формы, окраски и состояния, а также обнаружить кровоизлияния, изъязвления, новообразования и т.д.

    Визуальная диагностика различных доброкачественных и злокачественных, хронических и острых заболеваний основывается на выявлении их прямых и косвенных эндоскопических признаков. Прямые признаки отражают патологоанатомический субстрат болезни, их обнаруживают при непосредственном осмотре очага поражения, а косвенные – в тех случаях, когда очаг, располагающийся в обследуемом или рядом расположенном органе, по различным причинам не может быть осмотрен.

    Первые результаты применения фиброскопов привели клиницистов к мысли, что проблемы дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений (изъязвлений, новообразований) больше не существует. Однако клинический опыт показал, что доброкачественные и злокачественные поражения не всегда удается отличить друг от друга, так как они имеют аналогичные эндоскопические признаки. Например по данным В.П. Стрекаловского и А.И. Кузьмина (1978), ни в одном случае при ранних полипоидных формах рака ободочной кишки на основании данных осмотра диагноз правильно поставлен не был. По сообщению W. Rosch (1979), из 210 изъязвлений желудка, имевших вид злокачественных, 12,8% оказались доброкачественными, а из 496 по виду доброкачественных 5% были малигнизированными.

     Расширить диагностические возможности визуальных исследований можно, применяя эндоскопы с увеличивающей оптикой в сочетании с витальными красителями. Применение таких аппаратов в гастроэнтерологии позволило выделить четыре типа мельчайших повреждений пищевода и пять типов повреждений желудка.

ОСЛОЖНЕНИЯ  ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯИЯХ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

    Осложнения могут возникнуть на различных этапах исследования. Частота и тяжесть их зависят от методики эндоскопии, используемой аппаратуры, состояния обследуемого органа, опыта врача эндоскописта, поведения и состояния больного. Осложнения во время эндоскопии в основном возникают при дополнительных лечебных и диагностических манипуляциях: взятии биопсии со дна глубоких пенетрирующих язв, опухолей, извлечении инородных тел, диатермокоагуляционной полипэктомии полипов на широком основании, когда образуется большой и достаточно глубокий дефект стенки желудка, создающий опасность перфорации.

    У пожилых больных риск повреждения стенок полого органа возрастает в связи с нарушением эластичности тканей. При выполнении местной анестезии могут развиться осложнения, проявляющиеся признаками интоксикации (возбуждение, сердцебиение, нарушение дыхания), аллергической реакцией вплоть до аллергического шока. Как правило, осложнения возникают при насильственном проведении фиброскопа через суженные деформированные участки желудочно-кишечного тракта, значительном усилении при взятии биопсии, передозировке местного анестетика, плохой подготовке больного к исследованию. 
    При эзофагогастродуоденоскопии наиболее частые и грозные осложнения - прободение пищевода и развитие медиастинита, кровотечение.  
    При лапароскопии осложнения могут возникнуть в момент наложения пневмоперитонеума, в процессе самого исследования и проведения дополнительных манипуляций. Наиболее часто при наложении пневмоперитонеума отмечаются нагнетание воздуха в брюшную стенку, образование подкожной и пред брюшинной эмфиземы и пневмомедиастинума, повреждение сосудов брюшной стенки и кровотечение. При глубоком введении иглы в брюшную полость воздух может попадать в сальник, возможно повреждение органов брюшной полости. Во время дополнительных манипуляций (пункционная биопсия печени, пункция желчного пузыря и др.) могут возникнуть кровотечение, желчный перитонит, повреждение полых органов, надрыв спаек. 
    Осложнения, возникающие при эндобронхиальных манипуляциях, подразделяют на связанные: с наркозом или местной анестезией (нарушение сердечного ритма, психомоторное возбуждение, ларингоспазм, бронхоспазм, аллергическая реакция на обезболивающие медикаменты); с ИВЛ (гипоксия с гипертензией, нарушение сердечного ритма); с бронхоскопическим исследованием (носовое кровотечение, острый ларингит, бронхиальные кровотечения после различных диагностических и лечебных интрабронхиальных манипуляций, травма бронхов и легкого, аспирационная пневмония, обострение основного процесса); с введением лекарственных веществ на любом этапах бронхоскопии (аллергические проявления, бронхоспазм, гипертермия и др.).

    Особое внимание стоит уделить такому виду осложнений как инфекционное. К этому виду осложнения относится не только восполнение, но и  бывали случай развития сепсиса в плоть до летального исхода. Данное осложнение связанно с недостаточной очисткой и обеззараживанием эндоскопов и инструментов к ним относящихся.

    Профилактикой осложнений являются соблюдение показаний и противопоказаний к эндоскопии, достаточный опыт эндоскописта, строгое выполнение методик исследования, щадящие манипуляции. Необходимо знание клиники возможных осложнений. При подозрении на перфорацию пищевода или желудка необходимы дополнительное рентгенологическое обследование для выявления свободного газа в брюшной полости или в средостении, наблюдение за больным в течение нескольких дней и соответствующее лечение.

ТОКИ  ВЫСОКОЙ ЧАСТОТЫ, УЛЬТРАЗВУК И ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ В ЭНДОСКОПИИ

    Эндоскопические электрохирургические вмешательства применяют в различных разделах медицины, и диапазон их использования постоянно расширяется по мере создания соответствующих инструментов. Электрорезание и коагуляция стали обычными операциями в эндоскопии и требуют к себе самого пристального внимания, поскольку они не только эффективны, но и опасны для больных и персонала. В элекрохирургии  применяют ток с частотой до 1 млн. циклов в секунду. Проходя через ткани, он приводит к нагреванию внутриклеточной жидкости до высоких температур и разрушению клеток образующимся паром. Решающее значение при резании имеет плотность тока в области активного электрода (петли, щипцов), имеющего небольшую площадь по сравнению с пассивным электродом (пластиной на теле больного). Если оба электрода небольшие и расположены рядом, то они оба становятся активными (биактивная диатермокоагуляция).

    Ток может быть рассекающим, коагулирующим и смешанным в зависимости от величины электродов и силы тока. Чем тоньше электрод (0,3 мм и меньше) и больше сила тока, тем выше эффект резания и ниже – коагуляции. Это всегда нужно учитывать при операциях, определяя их цель (рассечение или гемостаз) и комбинируя силу тока и величину электродов для достижения лечебного эффекта и предотвращения развития осложнений. К осложнениям электрохирургических операций относятся: шок, возникающий при утечке тока и включении низкочастотного тока, кровотечения, перфорации и ожоги органов при нарушениях правил выполнения операции.

    Ультразвуковая диагностика получила высокую оценку как абсолютно безопасный и достаточно эффективный метод, который можно применять в различных областях медицины. Сочетание эндоскопической и ультразвуковой аппаратуры расширяет диагностические возможности обоих методов и способствует развитию нового направления в диагностике.

    Японская фирма “Aloka” изготовила специальный ультразвуковой локатор для эндоскопов, который монтируют на дистальном конце эндоскопа. Неподвижная часть локатора имеет длину 8 см, ультразвуковая частота прибора 5 МГц, глубина локации – 8-11 см, фокусное расстояние – 30 см. Прибор позволяет обследовать органы грудной и брюшной полости (сердце, легкие, поджелудочную жедезу, желчные протоки). Недостатками его являются малая глубина локации и небольшой сектор обследования.

    Использование лазерного излучения в эндоскопии является крупнейшим достижением современной науки. Лазерная установка, которую применяют в эндоскопии, включает источник энергии, световод и эндоскоп. В гибких эндоскопах используют лазеры с короткой волной излучения: YAG-лазер (длина волны 1,06 мкм), аргоновый (0,6 мкм) и медный (0,58 мкм). В жестких эндоскопах можно применять СО₂-лазер с длинной волной (10 мкм).

    Лазерный луч проводят по кварцевому световоду, размещающемуся в инструментальном канале (диаметр более 1,7 мм) эндоскопа с торцевой и скошенной оптикой. Параллельно лазерному лучу к операционному полю подают регулируемый поток углекислого газа (СО₂), позволяющий очистить и осушить операционное поле и предотвратить воспламенение газовой смеси, богатой кислородом и другими взрывоопасными газами. Для наведения невидимого лазерного луча используют видимый (красный) луч гелий-неонового лазера.

    Лечебное воздействие лазерного излучения основано на деструкции тканей в результате генерации в них тепла и нагревания их до 100⁰С, а также раздражающем действии на ткани. Эти качества обусловливают широкий диапазон его применения: остановка кровотечений из изъязвлений, опухолей и других источников; ликвидация новообразований, гемангиом, телеангиэктазий; ускорение регенерации хронических язв.

    Положительными качествами фотокоагуляции отсутствие необходимости контакта инструмента с тканями, небольшая (до 2 мм) зона коагуляции, гемостатический эффект, эпителизация дефектов без образования рубцов. Безопасность применения лазерного излучения в эндоскопии обеспечивается концентрацией энергии в поверхностных слоях ткани, направленным воздействием, регулируемой экспозицией. 

   В последние два десятилетия малоинвазивные методы диагностики и лечения, основанные на применении сложных фиброоптических аппаратов (гибких эндоскопов) вошли в широкую медицинскую практику. В США ежегодно выполняется около 10 миллионов исследований желудочно-кишечного тракта и около 580 тысяч бронхоскопий. В России с 80-х годов по настоящее время число подобных вмешательств возросло с 2-х до 7-8 и более на 100 жителей в год. Это связанно с неоспоримые преимущества метода эндоскопии в диагностике и лечении различных заболеваний.