Внутреутробные инфекции

Что такое  внутреутробная инфекция , какие поражения головного мозга она вызывает. 
 
 
 
Работу выполнили: Новикова В.В. , Громова Е.В.

Внутриутробные  инфекции (ВУИ) — это различные инфекционные заболевания эмбриона, плода и новорожденного, заражение которыми происходит внутриутробно и в процессе родов. Возбудителями инфекции могут быть вирусы, бактерии и (реже) паразиты. Путь передачи — вертикальный, от матери к плоду. Результатом инфицирования может стать выкидыш, врожденные пороки развития или острый инфекционный процесс у новорожденного. 

Эпидемиология

Истинная частота  врожденных инфекций до настоящего времени  не установлена, но, по данным ряда авторов, распространенность данной патологии  в человеческой популяции может  достигать 10 %.

Внутриутробным  инфекциям присущи те же закономерности, что и инфекционным заболеваниям в целом.

Имеют ведущее  место в структуре младенческой смертности.

Доля ВУИ в  структуре перинатальной смертности в нашей стране составляет почти 25 %, вместе с тем трансплацентарное инфицирование плода считается одной из наиболее вероятных причин 80 % врожденных пороков развития, которые, в свою очередь, составляют около 30 % всех смертей детей до 1 года

В 1971 году ВОЗ  выделил понятие TORCH — синдром. Это аббревиатура наиболее часто встречающихся внутриутробных инфекций ( Т — Токсоплазмоз, О — другие, в которые входит микоплазма, сифилис, гепатиты, стрептококки, кандида и прочие вирусные и бактериальные инфекции, , R-краснуха, C — цитомегаловирус, H — герпес) — и если нет четкого этиологического диагноза, то говорят о TORCH синдроме.

Этиология

Инфекционный  процесс у плода могут вызывать самые разнообразные возбудители. Согласно этому принципу можно выделить несколько групп.

Группа ВУИ, вызываемая вирусами: краснуха,ЦМВгерпесвирусы, вирусный гепатит и др.

Заболевания, вызываемые бактериями: сифилис, листериоз, туберкулёз,ЗППП

Паразитарные  инфекции: токсоплазмоз

Грибковые инфекции, в том числе ятрогенного генеза

Микст-инфекции (сочетанные).

Примечательно, что инфицирование этими же инфекциями в постнеонатальный период протекает в большинстве случаев бессимптомно или в виде легкого инфекционного процесса. Для плода особенно опасны возбудители инфекционных заболеваний, с которыми мать впервые встретилась во время беременности, так как в этот период первичный иммунный ответ снижен, тогда как вторичный — нормален.

Источник  инфекции

Источником инфекции является мать. Но так же есть и ятрогенные причины инфицирования во время медицинских манипуляций.

Пути  проникновения инфекции

Трансплацентарный (гематогенный) путь — от матери к плоду через плаценту. Чаще передаются вирусные ВУИ, так как вирус легко проникает через гемато-плацентарный барьер (как и токсоплазма).

Восходящий —  когда инфекция из половых путей  попадает в полость матки и  затем может инфицировать плод. Чаще это бактериальные инфекции, ЗППП, хламидиоз, грибы, микоплазмы, энтерококки.

Нисходящий путь — из маточных труб в полость  матки

Контактный (интранатальный) путь — заражение во время прохождения через родовые пути.

Пути  проникновения инфекции к плоду

Симптомы

Для всех ВУИ  есть ряд общих симптомов. Схожесть симптомов связяна с несколькими моментами: особенности возбудителей — чаще внутриклеточные инфекции, организм не может самостоятельно элиминировать инфекции — как следствие персистирующее течение. Кроме того у новорожденных возрастная слабость иммунитета, из-за чего инфекции принимают медленное течение. В результате действия инфекции на плод возникает комплекс воздействий таких как гипертермия, патологическое действие микроорганизмов и их токсинов вследствие чего происходит нарушение процесса плацентации и нарушения обменных процессов 
 

1. Проявления инфекции  определяется сроком инфицирования плода

в первые 2 недели после зачатия — бластопатия, чаще заканчивается спонтанным абортом на очень раннем сроке

со 2 по 10 неделю беременности — истинные пороки развития вследствие поражений на клеточном уровне.

с 10 по 28 неделю беременности — ранние фетопатии. Плод на внедрение инфекции может ответить генерализованной воспалительной реакцией (ярко выражены 1-я и 3-я фаза воспаления, альтерация и пролиферация и фиброз, а 2-я фаза — экссудация не выражена) вследствие чего у ребенка формируются множественные пороки развития, например фиброэластоз.

 

с 28 по 40 неделю беременности — поздние фетопатии. Плод уже может ответить полноценной воспалительной реакцией, чаще всего вовлекается несколько орагнов

инфицирование во время родов — воспелание чаще одного органа — пневмония, гепатит.

2. Тератогенный эффект

3. Генерализация  процесса

4. Персистентное,  длительное течение

5. Высокая частота  смешанной, сочетанной патологии

6. Малая специфичность  клиники

Общие признаки:

задержка внутриутробного  развития

гепатоспленомегалия

малые аномалии развития (стигмы дисэмбриогенеза) ранняя или прологнированная или интенсивная желтуха

сыпи различного характера

синдром дыхательных  расстройств

сердечно-сосудистая недостаточноть

тяжелые неврологические  нарушения

лихорадочные состояния  в первые сутки жизни

Факторы риска развития ВУИ

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

Патологическое течение  беременности

Заболевания мочеполовой  системы у матери

Инфекционные заболевания  любых других органов и систем у матери, которые возникают во время беременности

Иммунодефициты, в том числе СПИД

Повторные гемотрансфузии

Состояние после  трансплантации

Диагностика

Диагностика ВУИ  включает две обязательные компоненты: 1) уточнение характера (этиологии) инфекции и 2) доказательство внутриутробного  генеза заболевания. Диагностика ВУИ  крайне затруднительна. Данные анамнеза и особенности течения беременности могут позволить лишь предположить возможность внутриутробного инфицирования. Точная диагностика предполагает исследование 1) матери, 2) последа и 3) плода (новорожденного, ребенка). Исследование последа (плаценты, оболочек и пуповины) должно быть качественным, что предполагает изучение не менее 2-х кусочков пуповины, 2-х роликов  оболочек (скрученных от места разрыва  до места прикрепления к плаценте) и 10 кусочков плаценты. Необходимо проведение бактериологического и иммуногистохимического (ИГХ) исследований плаценты и оболочек. Внедрение ИГХ исследований в практику патологоанатома является совершенно необходимым. Только так можно преодолеть существующую гипердиагностику хламидиоза, микоплазмоза, токсоплазмоза, "дээнковой" и других инфекций. Метод иммунофлюоресценции при исследовании последа дает большое количество ложноположительных результатов. Методы лабораторной диагностики ВУИ можно разделить на прямые и непрямые. К прямым относится:

микроскопия

культуральный метод, репликация вируса на тканях

Выявление антигенов РИФ, ИФА и ИГЦХ.

ПЦР

Непрямые методы диагностики — это серологические исследованя методом иммуноферментного анализа (ИФА) качественный и количественный анализ IgM, IgG, IgA. У новорожденного исследуют кровь. Наличие IgG может говорить о трансплацентарном заносе антител материнских, поэтому кровь новорожденного исследуют повторно через 3-4 недели. диагностически значимым является увеличение титра IgG в 4 рза и более.  Обнаружение в крови новорожденного IgM говорит о наличии активной инфекции у ребенка. Из дополнительных исследований — в общем анализе крови можно обнаружить лейкоцитоз со сдвигом влево, лейкоцитоз с нейтропенией, токсическую зернистость нейтрофилов, анемию. Кроме того, детям с подозрением на ВУИ необходимо провести УЗИ брюшной полости для выявления гепатоспленомегалии, нейросонографию

Клинические формы

Неонатальный герпес

Герпес

Из вирусов семейства  герпеса все основные типы могут  вызывать герпетическую инфекцию у новорожденного: вирус простого герпеса 1 и 2 типа, вирус простого герпеса 3 типа (varicella zoster), 4 тип — Вирус Эпштейна — Барр, волосистая лейкоплакия языка, синдром иммунной депрессии, 5-й тип — цитомегаловирусная инфекция, 6-й тип — розеола, 7-й тип — синдром хронической усталости, 8-й тип — саркома Капоши. Однако термин «неонатальный герпес» употребляется только применительно к заболеваниям, вызванным вирусом простого герпеса 1 и 2 типа. Самым опасным для ребенка является ВПГ-2.

Вероятность инфицировнаия ребенка зависит от того, насколько давно инфицирована мать. Чем «свежее» инфекция — тем больше шансов заразиться у ребенка. Если к моменту родов у матери есть высыпания — это показание для кесаревого сечения.

Клинические проявления

• 1. Локальная форма (кожно-слизистая) — поражение кожи, слизистых, реже энцефалит.
• 2. Церебральная форма — клиническая картина соответствует общим признакам ВУИ, но есть и специфические признаки: поражение глаз и слизистых; герпетический энцефалит, который носит некротический характер, в результате чего разрушение мозга может быть вплоть до полушарий; выраженная тромбоцитопения с геморраческим синдромом.
• 3. Диссеминированный неонатальный герпес

Диагностика

В диагностике неонатального герпеса имеет значение оценка специфического анамнеза матери. При клиническом осмотре детей, родившихся от матерей с острым или рецидивирующим генитальным герпесом, осмотр кожи и слизистых необходимо производить с особой тщательностью. При возникновении у новорожденного судорог неясной этиологии показано проведение люмбальной пункции (при герпетическом энцефалите отмечается лимфоцитоз, моноцитоз и высокая концентрация белка). При возникновении у новорожденного клиники сепсиса, при котором нет эффекта от антибиотиков— необходимо обследование на герпес. Среди лабораторных методов диагностики золотым стандартом является выделение вируса из крови, ликвора, везикул культуральным методом. При кожной форме можно исследовать содержимое везикул или соскоб с кожи иммунофлуоресцентным методом с целью обнаружения антигена вируса. А при генерализованной инфекции и менингоэнцефалите исследуют кровь и ликвор методом ПЦР. Уровень антител IgG не информативен, так как это антитела матери. Уровни IgM говорят об острой инфекции у новорожденного.