Управление качеством в здравоохранении

 
 

Содержание 
 
 
 
 
 

     1       Разграничения полномочий государственных органов в области        качества в сфере здравоохранения

      
          Конституция Российской Федерации, с одной стороны констатирует и законодательно закрепляет права человека и гражданина на охрану здоровья и получение качественной медицинской помощи, с другой стороны вводит конституционный принцип разграничения предметов ведения и полномочий между Федерацией и ее субъектами, как одну из основ федеративного демократического государства. Следуя мировой практике, в России законодательно определена структура разграничения полномочий, в том числе и в сфере защиты прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья. Так, если в предыдущие десятилетия отрасль медицинского права была представлена преимущественно законодательством о медицинской помощи, и разграничение полномочий строилось преимущественно по принципам унитарного государства, то с принятием в 1993 г. новой Конституции РФ ведущим направлением в законодательной деятельности Федерального Собрания стала разработка основополагающих правовых актов, определяющих новые принципы деятельности по обеспечению прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья основе разграничения полномочий между федерацией и ее субъектами. 
В сфере охраны здоровья населения основные положения о разграничении предметов ведения и полномочий между Российской Федерацией и ее субъектами конкретизированы Законом Российской Федерации "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан". Дополнительным источником разграничения полномочий являются двухсторонние соглашения (всего около 20), заключенные Правительством РФ в лице Минздрава РФ с территориями. Принятая мировым здравоохранительным сообществом программа по охране здоровья населения, правовое обеспечение деятельности в этой сфере, в том числе вопросы разграничения предметов ведения и полномочий, имеют большое значение и для России, где в последнее десятилетие отмечается катастрофическое ухудшение состояния здоровья населения, где еще не решены многие вопросы охраны здоровья на законодательном уровне.  
Высокие уровни смертности населения обуславливают низкую, по сравнению с экономически развитыми странами, ожидаемую продолжительность жизни, особенно у мужчин, у которых она на 10 лет меньше среднестатистической. Все эти факты свидетельствуют о необходимости проведения мер по улучшению ситуации с соблюдением прав и свобод граждан в сфере охраны здоровья населения, совершенствованию нормативно правовой базы отрасли. Право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь, провозглашенное в Конституции России, нуждается в создании надежного механизма его реализации, в котором одно из центральных мест должно занять правовое регулирование системы обеспечения этой сферы. Требуется более точное разграничение предметов ведения и полномочий между Федерацией и ее субъектами, а также уточнение полномочий Федерации. Главной основой такого разграничения в сфере охраны здоровья населения являются положения Конституции РФ , ФЗ "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (1993), а также "Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации", в которых представлены основные положения и направления государственной политики в вопросах прав и свобод человека и гражданина, охраны здоровья народа, реструктуризации и развития отрасли здравоохранения.  
В основе решения вопросов разграничения предметов ведения и полномочий между Федерацией и ее субъектами в сфере здравоохранения лежит положение Конституции Российской Федерации о признании и государственных гарантиях осуществления прав и свобод человека и гражданина, которые согласуются с принципами и нормами международного права право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь (ч. 1 . В Конституции РФ закреплено, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений (ч. 1 ст. 41).  
Таким образом, можно констатировать, что правовая основа соблюдения общепризнанных в мире прав и свобод человека в сфере здравоохранения, на основе разделения предметов ведения и полномочий федеральных и региональных органов государственной власти нашла свое юридическое закрепление в основном законе государства и что на базе этих положений может быть выстроена эффективная система разделения полномочий между федерацией и ее субъектами в сфере охраны здоровья населения.  
На основании исследования предметов совместного ведения Российской Федерации и ее субъектов в сфере охраны здоровья населения можно констатировать, что в дополнение к положениям статьи 72 Конституции РФ в ходе совместных действий Федерации и регионов сложилось нормативно-правовое поле, конкретизирующее предметы совместного ведения. В числе таковых следует назвать: координацию вопросов здравоохранения; формирование и проведение согласованной государственной политики по вопросам здравоохранения; развитие государственной системы здравоохранения и обеспечение граждан медицинской и лекарственной помощью в соответствии с социальными стандартами, но не ниже установленных законодательством Российской Федерации; проведение согласованной политики в сфере здравоохранения, защита семьи, материнства, отцовства и детства. Предметами совместного ведения Федерации и субъектов являются медицинское страхование; лицензирование и сертификация предприятий и учреждений системы здравоохранения; содействие разработке и реализации совместных инвестиционных программ; недопущение приватизации учреждений, организаций и предприятий здравоохранения до ввода в действие федерального закона регламентирующую этот процесс; назначение на должность и освобождение от должности руководителей федеральных предприятий, учреждений, организаций здравоохранения, находящихся на территории региона.  
Компетенция субъектов Российской Федерации по соблюдению прав и свобод граждан в сфере здравоохранения, предметы ведения и полномочия регионов регулируются Конституцией РФ, федеральным законом "О принципах и порядке разграничения предметов ведения и полномочий между органами государственной власти Российской Федерации и органами государственной власти субъектов Российской Федерации", законом "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" и др. нормативно-правовыми актами. Такое решение проблемы оставляет за субъектами Федерации полномочия по широкому кругу вопросов. Так, если тот или иной вопрос входит в компетенцию органов власти субъекта Федерации, то республики, края, области, города федерального значения и автономии осуществляют собственное правовое регулирование, включая принятие законов и иных нормативно-правовых актов. Законы по вопросам ведения субъектов Федерации принимаются субъектами Федерации самостоятельно, а по вопросам совместного ведения - в соответствии с Конституцией РФ и федеральными законами.  
Как правило, администрация конкретного субъекта Российской Федерации:  
обеспечивает реализацию государственной политики Российской Федерации в сфере охраны здоровья населения на всей территории субъекта Российской Федерации; обеспечивает контроль за соблюдением законодательства Российской Федерации по вопросам здравоохранения на территории субъекта Российской Федерации; осуществляет лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности; утверждает и реализует региональные целевые программы по вопросам охраны здоровья населения, профилактики заболеваний; осуществляет социальную защиту работников здравоохранения; назначает и освобождает руководителя регионального органа управления здравоохранением по согласованию с Минздравом России; формирует органы управления государственной системы здравоохранения, решает вопросы развития сети лечебно-профилактических учреждений регионального и муниципального значения; контролирует соблюдение стандартов качества медицинской помощи, создает условия для развития частной системы здравоохранения. Анализ практики заключения соглашений о порядке ведения и полномочий между Федерацией и ее субъектами в сфере здравоохранения показывает, что, как правило, в обязанности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации входит: формирование и реализация территориальных программ государственных гарантий; обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на основании соответствующих методических рекомендаций, утвержденных Минздравом России и ФФОМС по согласованию с Минфином России; обеспечение реализации Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других нормативных правовых актов в области обязательного медицинского страхования; оптимизация структуры лечебно-профилактических учреждений и оказываемой ими медицинской помощи с точки зрения развития и дальнейшего применения ресурсосберегающих технологий;  
реализация федеральных целевых программ в области здравоохранения;  
определение объемов медицинской помощи населению в федеральных учреждениях здравоохранения; организация совместно с территориальными учреждениями государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Подводя итог проведенному исследованию следует еще раз подчеркнуть важность совершенствования правовых вопросов разграничения предметов ведения и полномочий центра и регионов в деле соблюдения прав и свобод человека и гражданина в сфере здравоохранения. Разграничение предметов ведения и полномочий между Федерацией и ее субъектами является важным фактором позволяющим на правовом уровне четче закрепить права и обязанности, а также ответственность центра и регионов за соблюдения конституционных прав и свобод граждан в Российской Федерации.  
 

2 Объединенная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения (JCAHO) и обеспечение качества медицинской помощи

Вопросы стандартизации диагностического и  лечебного процессов в последнее  время занимают особое место в  отечественном здравоохранении. С  внедрением стандартов небезосновательно  связывают как перспективы дальнейшего  развития здравоохранения, так и надежды на его существенное улучшение в ближайшее время.Медицинский стандарт специалисты разных стран определяют как упорядоченную последовательность отражающих достижения науки и практики диагностических и лечебных мероприятий в сочетании с оценкой эффективности медицинской помощи на основе объективных критериев и сроков наблюдений. Впервые попытка формализации структуры, процессов и результатов медицинской помощи была предпринята в США, где эта проблема исследуется с начала 20 в. Для оценки деятельности медицинских учреждений был создан и внедрен ряд стандартов - стандарты аккредитации, профессиональные стандарты для медицинских работников и др. В рамках программы аккредитации американских больниц была организована Объединенная комиссия (1952г.), в состав которой вошли медицинские ассоциации, коллегия врачей, Канадская медицинская ассоциация и др. Основной задачей, поставленной перед этой комиссией, вначале была разработка стандартов медицинского обслуживания, а через некоторое время и контроль за их соблюдением. В 1987 г. Объединенная комиссия изменила свое название на Объединенную комиссию по аккредитации организаций здравоохранения (JCAHO). Процесс стандартизации в медицинской области получил также свое развитие в Европейских странах, где он применяется как инструмент анализа качества и себестоимости медицинского обслуживания. В настоящее время стандартизация является важнейшим компонентом единого процесса управления здравоохранением во многих странах мира. В медицине стандарт складывается из клинико-технологической и экономической частей. Клинико-технологическая часть имеет непосредственное отношение к медицине и определяет оптимум медицинских услуг (исследований, консультаций, схем и методов лечения), а также показателей, которые принадлежат к медицинским технологиям (критерии введения в систему медицинского наблюдения, динамики патологического процесса, выхода из данной системы, исходов и осложнений). Следует отметить, что стандарты могут быть разных видов в зависимости от объекта стандартизации, целей и задач, которые обуславливают их создание.В 1976 г. впервые была предложена системная классификация методов анализа качества в здравоохранении, по которым предполагалось оценивать структуру, процесс и результаты медицинского обслуживания.

Подобная  система предусматривает:

• анализ профессиональных качеств врача, обеспеченности аппаратурой и медперсоналом, условий организации и финансирования (качество структуры);
• оценку диагностических и лечебных мероприятий (качество процесса);
• анализ исходов (качество результатов).

Соответственно  выделяют следующие типы стандартов:

• стандарты структуры, по которым определяется ресурсная база учреждения здравоохранения - материально-техническое обеспечение, кадры;
• стандарты процесса - определяют технологию лечения и диагностики;
• стандарты результата лечения (т.е. стандарты качества).

Американскими учеными Ельского университета в  конце 70-х годов была разработана  классификация, которая основывается на многомерном анализе клинико-статистической информации. Единицей измерения ее являются диагностические или клинико-статистические группы (КГС), которые формируются с учетом основного диагноза, осложнений, сопутствующих заболеваний, профиля помощи и возраста больного. Использование КГС облегчает осуществление контроля качества, делает возможным функционально-стоимостной анализ медицинской помощи, создает условия для оценки взаимосвязи между состоянием здоровья и качеством медицинского обслуживания. Медицинские стандарты - составляющие единого технологического процесса, который предусматривает использование наиболее эффективных по результативности и экономичности методов диагностики и лечения с учетом всех существующих методик, индивидуальных особенностей пациента, течения болезни, а также материальных, кадровых и других возможностей медицинских учреждений. Качество медицинской помощи отражает степень соответствия комплексу мероприятий, который осуществляется в соответствии с профессиональными стандартами или правилами выполнения тех или иных технологий, направленных на достижение конкретных конечных результатов.

Для оценки качества медицинской помощи, которую  получает каждый конкретный пациент, необходимы стандарты ее основных характеристик  по нозологическим формам заболеваний  и их групп, соответственно стадиям лечебно-диагностического процесса, профилактики, реабилитации. Таким образом, концепция качества предусматривает сравнение фактических и стандартных параметров.

Основными требованиями к стандартам лечебно-диагностического процесса являются ранняя диагностика и ее достоверность, своевременность и адекватность медицинской помощи, квалифицированность и полнота этой помощи, деонтологические аспекты, экономичность. При этом стандарты не являются раз и навсегда установленными параметрами, периодически они должны пересматриваться в соответствии с изменяющимися социально-экономическими условиями и научно-техническим прогрессом.

Следует отметить, что имеются концептуальные различия в подходах к стандартам со стороны организаторов здравоохранения  и клиницистов. Если организаторы здравоохранения рассматривают стандарты преимущественно как инструмент анализа организации медицинской помощи и оценки ее качества (стандарты структуры и стандарты результата), то клиницистов стандарты интересуют прежде всего как регламент оказания адекватной медицинской помощи и преемственности ее на различных уровнях - стандарты процесса и, разумеется, стандарты результата также.

Перспективы совершенствования отрасли здравоохранения  связаны с созданием системы  обеспечения и контроля качества медицинской помощи на основе разработанных стандартов. Разумеется, стандарты необходимо периодически пересматривать и совершенствовать. При соблюдении этого условия они будут соответствовать современному уровню развития медицинской науки и способствовать повсеместному повышению эффективности и качества лечения, рациональному использованию ресурсов, внедрению передовых медицинских технологий. 
 
 
 

 

3. Практическое  задание

  Анкета для оценки качества оказания услуг в поликлинике

     Уважаемые пациенты!

 В нашей поликлинике проводится анализ качества оказания услуг. Предлагаем Вам ответить на следующие вопросы, которые помогут нам выявить основные проблемы и недостатки в работе нашей поликлиники.

1. Часто ли вы посещаете нашу поликлинику?

А) каждый месяц

Б) раз в полгода

В) раз в  год

2. Всегда ли  медперсонал поликлиники с Вами  вежлив, обходителен?

А) постоянно  грубит

Б) иногда

В) всегда вежливы

3. Доверяете  ли Вы своему лечащему врачу?

А) нет

Б) не всегда

В) да, полностью  доверяю 
 

4. Долго ли  приходится ждать приёма врача в очереди?

А) всегда попадаю  в назначенное время

Б) 20 – 30 минут

В) иногда по 1 – 1,5 часа

5. Возникали  ли у Вас осложнения после  лечения в нашей поликлинике?

А) да

Б) да, незначительные

В) нет

6. Устраивает  ли Вас благоустроенность общественных мест в нашей поликлинике (регистратура, гардероб, туалеты и т.п.)?

А) не устраивает

Б) не полностью  устраивает

В) устраивает всё 
 
 
 
 
 
 

Система обработки результатов анкетирования

	1	2	3	4	5	6
А	5	5	5	5	5	5
Б	3	3	3	3	3	3
В	1	1	1	1	1	1

 
 

От 6 до 12 баллов

Работа поликлиники  и обслуживание пациентов находится на высоком уровне.

От 13 до 23 баллов

В работе персонала поликлиники есть недостатки.

От 24 до 30 баллов

Работа персонала  и поликлиники требует серьёзной коррекции. 
 
 

Библиографический список

 

1. Антология русского качества. / Под ред. В.А. Бойцова. – М.: Изд. стандартов, 2000. – 340 с.
2. Басовский Л.Е. Управление качеством: Учебник для вузов.-М.: Инфра—М, 2005. - 211с.
3. Крянев Ю.В., Кузнецов М.А. Философия качества. – Стандарты и качество, 1997, № 4, с. 66-69; № 5, с. 40-42; №7, с. 40-43; № 8, с. 26-30; № 9, с. 38-42; № 11, с. 34-38; 1998, № 2, с. 42-45; 1999, № 5, с. 24-27; № 8, с. 36-41; № 12, с. 49-54; 2000, № 8, с. 56-59; № 11, с. 74-79; 2002, № 6, с. 74-78; 2003, № 1, с. 72-76; № 9, с. 66-70.
4. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. Управление качеством медицинской помощи. – М.: Медицина, 2005. - 368с.
5. Окрепилов В.В. Управление качеством: Учебник для вузов / 2-е изд., доп. и перераб. – М.: ОАО Изд-во «Экономика», 2000. – 639 с.
6. Стародубов В.И., Луговкина Т.К. Клиническое управление: теория и практика. – М.: Медицина, 2003. – 192с.