Травмы грудной полости

Курский Государственный  Медицинский Университет 
 
 
 
 

                         Реферат на тему:

Травмы  грудной полости 

        Кафедра лучевой  диагностики и  лучевой терапии 

                    Зав. кафедрой:  профессор д.м.н.  Воротынцева Н.С.

                                                                         Выполнил: интерн г. Курск   Леонидова А.А. 
 
 
 
 
 
 

КУРСК - 2011

Закрытый травматический пневмоторакс

     Является  осложнением травмы грудной клетки и служит бесспорным признаком разрыва  легкого или (реже) бронха. Может  наблюдаться одновременно с подкожной эмфиземой. Разрыв легких происходит вследствие непосредственной травмы отломками сломанного ребра или (реже) резкого натяжения легких в области корней в момент удара о землю при падении с высоты. Может также наблюдаться при отбрасывании пешехода на мостовую при наезде автомобиля, движущегося с большой скоростью. При пневмотораксе через разрыв легких или бронха в плевральную полость выходит воздух, в результате чего наступает спадение легкого от небольшого поджатия до тотального спадения с полным выключением его из дыхания. При больших разрывах воздух нагнетается при каждом вдохе по типу клапанного механизма, вследствие чего резко повышается давление в превральной полости. Это приводит к смещению средостения в здоровую сторону, перегибу крупных сосудов и развитию острой дыхательной недостаточности. В этих случаях пневмоторакс называется напряженным, или клапанным. Как двусторонний, так и напряженный пневмоторакс является опасным для жизни осложнением и при отсутствии помощи может привести к смерти.

     Небольшой пневмоторакс может протекать без  дыхательной недостаточности и  выявляется только при врачебном  обследовании больного. Для такого пневмоторакса характерны "подушечный" перкуторный звук, ослабление дыхательных  шумов на больной стороне по сравнению со здоровой. При напряженном пневмотораксе определяются признаки острой дыхательной недостаточности: пострадавший беспокоен, ловит ртом воздух, выражена одышка, кожные покровы и слизистые оболочки бледные с синюшным оттенком. Перкуторно на стороне повреждения высокий "подушечный" звук, отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов. Пульс учащен, систолическое АД, может быть повышено до 140-150 мм рт.

     Диагноз. Без перелома ребер пневмоторакс наблюдается редко, поэтому у  пострадавшего будут отмечаться все признаки переломов ребер и симптомы наличия воздуха в плевральной полости, описанные выше. Диагноз затруднен при развитии подкожной эмфиземы, нередко сопровождающей травму груди, поскольку перкуторно в этом случае отмечается приглушение звука. Основным симптомом является отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов, особенно в верхних или передних легочных полях (в положении сидя).

     Дифференциальный  диагноз следует проводить с  так называемым спонтанным пневмотораксом, при котором наступает разрыв буллы легкого у больного с кистозными изменениями в легких. Обычно это происходит вследствии кашля, натуживания и реже небольшой травмы. Переломов ребер при этом нет, боли в грудной клетке незначительные или отсутствуют.

     Неотложная  помощь: обезболивание (50% раствор анальгина - 2 мл внутримышечно), возвышенное положение головного конца постели, ингаляция кислорода.

     При тяжелом общем состоянии и  бесспорных признаках напряженного пневмоторакса необходимо сделать  пункцию во II и III межреберье по среднеключичной линии. Убедившись, что воздух поступает через иглу в шприц под напором непрерывной струей, иглу соединяют с трубкой от одноразовой системы, на конце которой делают клапан из пальца от перчатки. Трубку опускают во флакон с фурацилином. При напряженном пневмотораксе видны пузырьки воздуха, выделяющиеся из трубки и проходящие через фурацилин. Конец иглы, выступающей над кожей грудной стенки, обматывают лейкопластырем и им же прикрепляют ее к грудной стенке.

     Госпитализация  в травматологическое или торакальное отделение.

Гемоторакс

     Излияния  крови в плевральную полость - одно из частых осложнений закрытых и  открытых травм грудной клетки. Чаще всего источником гемоторакса являются сосуды грудной стенки, реже сосуды легкого. Количество излившейся крови может достигать 2 л и более. При большом гемотораксе имеет место повреждение межреберных артерий, в редких случаях аорты и других крупных сосудов грудной полости. Опасность гемоторакса заключается как в нарастающем сдавлении легкого и появлении вследствие этого дыхательной недостаточности, так и в развитии острой внутренней кровопотери.

     Небольшой гемоторакс может не вызвать особых жалоб у пострадавшего. Перкуторно отмечается укорочение звука с линией Дамуазо, аускультативно - ослабление дыхания в нижнезадних отделах легкого. При большом гемотораксе на фоне симптомов острой внутренней кровопотери (бледность, холодный пот, тахикардия, низкое АД) развивается острая дыхательная недостаточность. Перкуторно отмечается тупость в средних и нижних отдела легкого, аускультативно - отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов. Больные испытывают тяжесть в грудной клетке, нехватку воздуха.

     Однако  компрессионный эффект излившейся крови, высокая концентрация тромбопластина в легких и низкое давление в легочных артериях способствуют уменьшению кровотечения из легочной паренхимы. Следовательно, наличие продолжающегося и сильного кровотечения в грудной полости позволяет заподозрить тяжелое повреждение центральных отделов легкого или крупных сосудов. Поскольку межреберные артерии (за исключением первых двух) отходят непосредственно от аорты, кровотечение из них также может быть интенсивным и упорным.

     Гемоторакс  чаще всего возникает вследствие кровотечения из поврежденного легкого.

     Патофизиология. Кровь из плевральной полости должна быть удалена полностью и как можно быстрее. Гемоторакс не только ограничивает вентиляцию и венозный возврат, но и благоприятствует сгущению высвобождающихся фибринолитических субстанций, которые могут действовать как антикоагулянты, способствуя продолжению внутригрудного кровотечения. Кровотечение из множества мелких сосудов останавливается довольно быстро после удаления гемоторакса.

     Диагноз. Наличие гемоторакса после травмы следует заподозрить при ослаблении дыхательных шумов и притуплении перкуторного звука на пораженной стороне. Скопление жидкости более 200—300 мл обычно определяется на качественных рентгенограммах, выполненных в положении пациента стоя или лежа на животе. Если снимок получен в положении пациента лежа на спине, то даже скопление до 1000 мл крови может остаться невыявленным.

     Неотложная  помощь. Обезболивающее (50% раствор  анальгина 2 мл внутримышечно), сердечно-сосудистые средства (кордиамин или сульфокамфокаин  по 2 мл подкожно). Пострадавшему придают  возвышенное положение с поднятым изголовьем, дают кислород. Производится внутривенное вливание кровезаменителей при острой кровопотере; если госпитализация задерживается, производят пункцию плевральной полости в VII межреберье по лопаточной линии и эвакуируют излившуюся кровь.

     Госпитализация  в торакальное или травматологическое отделение.

     Лечение

     Торакоцентез. Очень небольшой и стабильный гемоторакс не всегда удается удалить, однако он подлежит тщательному наблюдению. Если гемоторакс представляется достаточно большим для дренирования, мы избегаем игловой аспирации и удаляем его с помощью грудного дренажа. Аспирация крови через пункционную иглу обычно бывает неполной и может стать причиной возникновения пневмоторакса или инфицирования гемоторакса.

     Дренирование плевральной полости.  Для дренирования гемоторакса наилучшей является широкая дренажная трубка (французская трубка № 32—40). Она вводится по средней подмышечной линии в пятом межреберье. Пациент должен находиться в положении сидя (если это возможно); катетер направляют кзади и вверх, с тем чтобы уменьшить риск повреждения высокостоящего купола диафрагмы. При упорном гемотораксе и минимальном диаметре грудной трубки последняя либо закупоривается сгустками крови, либо не проходит в нужную область. При неправильном функционировании трубки скорее требуется ее перемещение, нежели промывание. Промывание с целью удаления сгустков редко приносит успех более чем на 5 мин и может вызвать серьезное заражение. Однако если на рентгенограммах, полученных в положении пациента лежа на животе, определяется смещение жидкости, это означает, что часть крови остается в жидком состоянии; она может быть удалена через другую дренажную трубку.

     Антибиотики. В отношении целесообразности применения антибиотиков у пациентов, имеющих грудные дренажи при травматическом гемотораксе, высказываются противоречивые мнения. В проспективном рандомизированном исследовании с использованием двойного слепого метода Grower и соавт. показали, что введение клиндомицина (300 мг в/в каждые 6 часов) снижает частоту инфекции с 16 % (6 из 37) в контрольной группе до 3 % (1 из 38) у получавших антибиотики. Mandal и соавт., однако, отметили нулевую частоту инфекции (0 из 40) при внутривенном введении доксициклина (начальная доза 200 мг, а затем 100 мг каждые 12 часов); в контрольной же группе частота инфекции составила 3 % (1 из 40), т. е. была фактически такой же, как в вышеуказанном исследовании.

     По  данным Caplan, у пациентов с тяжелыми повреждениями при слепой травме груди, у которых производилось  дренирование при торакостомии, частота эмпиемы плевры достигала 16 %. В более поздних сериях наблюдений (Daly и соавт.) различные осложнения отмечены у 15 из 164 (9 %) пациентов, требовавших торакостомического дренирования при тупой травме груди. В 3 случаях осложнения были связаны с небрежным (неточным) введением дренажа, а в 4 — наблюдалось развитие пневмоторакса после удаления дренажной трубки. У 8 пациентов (4,9 %) были получены положительные культуры из плевральной полости или мест расположения дренажа, однако в 5 из них флора оказалась непатогенной.

     Реинфузия. Реинфузия крови у пациентов с массивным кровотечением в грудную полость может снизить потребность в консервированной крови и уменьшить риск, связанный с гемотрансфузией. Кровь, излившаяся в грудную полость, идеально подходит для данного метода, поскольку она обычно не загрязнена желчью или кишечным содержимым. Однако в нашем госпитале, как правило, бывает проще и быстрее получить кровь из банка, если только кровотечение не является хирургически неконтролируемым и кровь не принадлежит к редкой группе.

     Торакотомия. У большинства пациентов с интраторакальным кровотечением возможно адекватное лечение с помощью внутривенной инфузии жидкостей и эвакуации гемоторакса через дренажную трубку. Только 9 % наших пациентов с проникающим ранением груди потребовалась торакотомия по поводу продолжающегося кровотечения. Торакотомия при интраторакальном кровотечении показана в следующих случаях: 1) при нестабильности жизненно важных функций организма; 2) при кровопотере из грудной полости более 1,5—2 л в первые 12—24 часа; 3) если количество дренируемой крови (через грудные трубки) превышает 300 мл/ч в течение 3—4 часов или более; 4) выявление при рентгенографии заполнения плевральной полости кровью более чем на половину.

     Иногда, если дренажная трубка установлена с самого начала, кровь вытекает наружу ужасающе быстро. Если состояние пациента по мере дренирования улучшается, то процедура и наблюдение продолжаются. Однако если в ходе дренирования жизненно важные функции нарушаются, то вполне вероятно, что потеря тампонирующего эффекта гемоторакса обусловливает возобновление серьезного кровотечения из легких. Дренажи перекрывают и пациента направляют в операционную.

     Торакотомия в ОНП. Становится все более очевидным, что торакотомия в условиях отделения неотложной помощи может спасти жизнь лишь отдельным пациентам. По данным недавно проведенного Washington и соавт. исследования, выживаемость пациентов с торакотомией, выполненной в ОНП по поводу остановки сердца вследствие проникающего ранения груди, шеи или конечностей, составила 30 %. В противоположность этому никто из пациентов с отсутствием признаков жизни на месте происшествия или же получивших травму живота или головы, не выжил.

Открытый пневмоторакс

     При открытом пневмотораксе имеется  зияющее ранение грудной стенки, сопровождающееся повреждением париетальной плевры и сообщением плевральной полости с внешней средой. Легкое при этом спадается и выключается из дыхания. При рваных лоскутных ранах нередко развивается клапанный пневмоторакс: в момент вдоха рана расширяется и воздух поступает в грудную полость, в момент выдоха края раны спадаются, и воздух не успевает выйти наружу. Все это приводит к колебаниям средостения, а при развитии большого давления в плевральной полости - к смещению средостения в здоровую сторону. Двусторонний открытый пневмоторакс при отсутствии помощи приводит к смерти.

     Общее состояние больного тяжелое. Резкий цианоз, одышка, пострадавший пытается зажать рану рукой. При каждом вдохе  в рану с "хлюпаньем" входит воздух. Нередко развивается подкожная эмфизема. При небольших ранах сообщения с внешней средой может и не быть, а воздух в плевральную полость проникает вследствие ранения легких.