Томпонада сердца

           План:

1. Введение
2. Этиология
3. Клиническая картина
4. Диагностика
5. Лечение
6. Вывод
7. Список использованной литературы

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Введение.  

    Тампонада сердца (синоним тампонада полости  перикарда) — нарушения сердечной  деятельности и системной гемодинамики, обусловленные сдавлением сердца жидкостью, поступившей в полость перикарда. Развивается вследствие возрастания давления в полости перикарда выше 50—60 мм водяного столба, которое происходит при быстром поступлении в нее 250—500 мл жидкости. Этого не наблюдается при постепенном накоплении жидкости, когда из-за способности наружного листка перикарда к растяжению в перикардиальной полости может накапливаться более 2 л жидкости. Поэтому гидроперикард и медленно на накапливающийся экссудат к Т. с. не приводят.  
   

    Тампонада сердца является неотложным состоянием, возникающим вследствие нарушения заполнения желудочков в фазу диастолы из-за прогрессивно нарастающего внутрипери-кардиального, либо медиастинального давления. Существует множество причин, которые могут привести к накоплению жидкости в полости перикарда. Особенное внимание следует уделять больным, недавно перенесшим серьезную травму грудной клетки. Перикардиальная тампонада встречается также в результате расслаивания аневризмы аорты и после оперативного вмешательства на сердце. Частыми причинами тампонады являются почечная недостаточность, злокачественные новообразования, лучевое поражение, а также туберкулез.    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Этиология

    Острое  кровоизлияние в полость перикарда, являющееся одной из важных причин тампонады сердца, возникает в  результате

    1) тупой или проникающей травмы  грудной клетки,

     2) разрыва свободной стенки ЛЖ  при ИМ расслоения аневризмы аорты.  

    Причиной  Т. с. обычно бывает либо бурная экссудация при острых перикардитах, либо поступление  в полость перикарда крови (гемоперикард), например при разрыве сердца вследствие инфаркта миокарда или травмы, при геморрагических диатезах, скорбуте, как осложнение гемодиализа. В результате сдавления сердца уменьшается диастолическое наполнение его полостей и ударный объем, что приводит к рефлекторной тахикардии, не компенсирующей, однако, снижение сердечного выброса, падает АД, особенно пульсовое; повышается центральное венозное давление. Расположенные интраперикардиально участки верхней и нижней полых вен также сдавливаются, причем в положении лежа нарушается отток преимущественно из верхней, а сидя — из нижней полой из печеночных вен.  
       

    Клиническая картина. 

    Клинические проявления Т. с. варьируются в зависимости от темпов ее развития. У больных с разрывом сердца гемотампонада развивается за несколько секунд или минут, завершаясь смертельным исходом при явлениях шока и нарушениях сердечного ритма с переходом в асистолию. При относительно постепенном развитии Т. с. к наиболее ранним симптомам относятся тахикардия, уменьшение наполнения пульса на артериях, снижение систолического АД, а также набухание шейных вен. Регистрируются высокие показатели венозного давления (200 мм водяного столба и больше). Застой явлений в легких не наблюдается из-за препятствия кровенаполнению правых отделов сердца. При вдохе в левый желудочек сердца поступает особенно мало крови, в связи с чем наполнение пульса на вдохе снижается — называемый парадоксальный пульс.  
       

    Диагностика  

    Перкуторно определяется расширение границ абсолютной, затем и относительной сердечной тупости. При выслушивании сердца иногда обнаруживают шум трения перикарда; тоны сердца редко бывают глухими. На ЭКГ отмечаются снижение вольтажа зубцов во всех отведениях, а также изменения, соответствующие основной патологии сердца (перикардиту, инфаркту миокарда). Печень часто увеличена, при пальпации болезненна. Появление перечисленных симптомов требует срочного подтверждения или исключения Т. с. с помощью рентгенологического исследования или эхокардиографии. Рентгенологическая диагностика при острой тампонаде недостаточно надежна из-за малого объема выпота; по мере его увеличения возникает сглаженность дуг, затем определяется увеличение тени сердца во всех направлениях, которая становится округлой. Эхокардиография позволяет обнаружить даже небольшой объем жидкости в перикарде по характерному расхождению листков перикарда и наличию эхонегативного пространства между ними; иногда определяется также уплотнение и многослойность самих листков.  
        Прогрессирование Т. с. резко утяжеляет состояние больного, что ограничивает возможности дополнительного обследования и требует оказания немедленной лечебной помощи. Больной становится бледным, принимает вынужденное положение в постели — сидит, наклонив туловище вперед, нередко опираясь лбом на подушку (поза Брейтмана); он испытывает мучительные приступы слабости, нарастающий страх смерти. Во время этих приступов кожа покрывается липким потом, развивается цианоз, который приобретает распространенный характер; конечности холодные, пульс малый, пульсовое АД снижается до 10 мм рт. ст. и менее; периодически больной теряет сознание. В связи с угрозой смертельного исхода возникают жизненные показания для пункции перикарда.

      Данные физикального исследования у больных с тампонадой сердца зависят от выраженности гемодинамических нарушений, отражающих нарушение функции левого желудочка. Осмотр больных позволяет выявить следующие симптомы: системная гипотензия, тахи-пноэ, тахикардия, парадоксальный пульс. Парадоксальный пульс может отсутствовать у больных с непропорционально повышенным вследствие дисфункции левого желудочха, дефекта межпредсердной перегородки или аортальной недостаточности левожелудочковым конечным диастолическим давлением. Важным признаком тампонады сердца при физикальном обследовании является расширение шейных вен; наличие нормального давления в яремных венах исключает возможность такого диагноза. При рентгенографическом исследовании грудной клетки контуры сердца обычно не изменены. На ЭКГ выявляется синусовая тахикардия, снижение вольтажа, иногда электрическая альтернация, являющаяся высокоспецифичным признаком тампонады.

      Эхокардиографическое исследование позволяет определить наличие жидкости внутри перикарда, а также выявить коллапс правого желудочка в ранней фазе диастолы. В сомнительных случаях применяют инвазивные методы исследования; при тампонаде обнаруживается выравнивание диастолического давления в камерах сердца. При наличии градиента давления более 2—3 мм рт.ст. диагноз тампонады сердца сомнителен.

    

    Лечение.

      Лечение заключается в дренировании перикардиальной полости для снижения внутриперикардиального давления. При угрожающей жизни тампонаде сердца или прогрессирующих гемодинамических нарушениях возникает необходимость пункционного перикардиоцентеза (ПКЦ). Показаниями для ПКЦ являются гипотензия, выраженный парадоксальный пульс, расширение яремных вен, угнетение дыхания и другие признаки гемодинамической декомпенсации. Если тампонада не представляет немедленной угрозы для жизни больного, альтернативой ПКЦ может быть субксифоидальная перикардиостомия, позволяющая произвести биопсию перикарда. Для диагностики тампонады и определения эффективности лечения проводят мониторинг показателей гемодинамики с помощью плавающего баллонного катетера. При невозможности немедленного выведения жидкости из полости перикарда временной мерой, позволяющей стабилизировать состояние больных, является медикаментозная терапия.

    Для ПКЦ используют 3 различных доступа. Предпочтительным является субксифоидальный доступ, так как при нем отсутствует опасность повреждения иглой плевры, коронарных артерий и перфорации стенки правого предсердия. Если пункция из этого доступа не удается, можно ввести иглу в 5-м межреберном промежутке (МРП) рядом с левым краем грудины. Третьим доступом для пункции является верхушка сердца. Две последние методики опасны возможностью возникновения пневмоторакса, а также повреждения коронарных или внутренней грудной артерий. Для проведения ПКЦ верхнюю часть торса больного приподнимают на 20—30° над уровнем кровати, место пункции обрабатывают и обкладывают перевязочным материалом. В кожу и подкожные ткани вводят 1% раствор лидокаина, после чего скальпелем делают неширокий разрез кожи. При субксифоидальном доступе иглу вводят примерно на 0,5 см влево от мечевидного отростка и направляют ее к правому плечу; отсутствие жидкости в шприце при аспирации указывает на необходимость изменить направление пункции, при этом игла вводится в сторону головы или левого плеча. Аспирация должна быть постоянной по мере продвижения иглы. Присоединение иглы с широким просветом к отведению V электрокардиографа позволяет обнаружить контакт с миокардом желудочков по подъему сегмента ST. Жидкость из перикардиальной полости (даже с большим количеством эритроцитов) не сворачивается; кровь, полученная непосредственно из камер сердца, сворачивается очень быстро. Низкий гематокрит также указывает на перикардиальное происхождение аспирата; однако при некоторых геморрагических формах перикардита показатели ге-матокрита могут не отличаться от таковых циркулирующей крови. Для продолжительного дренирования перикардиальной полости иногда вводят катетер с множественными отверстиями. Для этого через дренажную иглу вводят проводник, а по нему—дренажный катетер.  
 
 
 
 
 
 

    Вывод.

    Прямой  противоположностью бессимптомного выпота в полость перикарда является тампонада сердца. При этом состоянии  перикардиаль-ная жидкость накапливается под высоким давлением, сдавливает полости сердца и в значительной степени ограничивает его наполнение. В результате ударный объем ЛЖ и сердечный выброс снижаются, что может приводить к резкому падению АД, шоку и смерти больного.

    Ведут наблюдение за больным, следят за объемом  выпота. Если выпот большой или  умеренный, больного госпитализируют, чтобы не пропустить тампонаду сердца. Следят за АД, ЦВД и ЧСС, несколько  раз проводят ЭхоКГ. При появлении тампонады показан экстренный перикардиоцентез. При диагностическом перикардиоцентезе, когда имеется большой выпот, стараются удалить как можно больше жидкости. Иногда для дренирования полости перикарда в нее по игле устанавливают небольшой сосудистый катетер.

    После получения перикардиальная жидкость должна быть исследована (окрашивание, культивирование) на наличие бактерий, грибов и Mycobacterium tuberculosis (туберкулез), а также необходимо провести цитологическое исследование для выявления опухолевых клеток. При рецидивах (повторный значительный выпот в полость перикарда или тампонада сердца) может быть проведен повторный перикардиоцентез; более радикальной процедурой предотвращения повторной тампонады сердца является частичное или полное хирургическое удаление перикарда.

      Анализ перикардиальной жидкости заключается в цитологическом исследовании, подсчете числа клеток, определении уровня глюкозы, амилазы; определении рН, а также бактериологическом исследовании.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Список  использованной литературы:

    http://meduniver.com/Medical/Neotlogka/385.html

    http://www.medbiol.ru/medbiol/har/005ebd9f.htm

    http://ru.wikipedia.org

    http://www.cardiolog.org/cardiologia/

    http://www.rusmedserver.ru/patofiziologia/182.html