Современное изучение бесплодного брака

б) пациентки с  гиперпролактинемией без поражения  гипоталамо-гипофизарной области. Женщины  с расстройствами менструального цикла, аналогичными подгруппе с четким продуцированием эстрогенов яичникового  происхождения, повышением уровня пролактина. Препаратом выбора при этой форме  является парлодел. 

Мужское бесплодие  

Мужское бесплодие - неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Возросший  интерес к мужскому бесплодию  за последнее время обусловлен данными, показавшими, что в 40-50% случаев причины  бесплодия в браке связаны  с нарушениями репродуктивной функции  мужчин. Различают секреторное и  экскреторное мужское бесплодие: секреторное  обусловлено нарушением сперматогенеза, экскреторное - расстройством выделения  спермы.  

В клинической практике обследование мужчины начинается с  исследования спермы. Если патологии  не выявлено, то на этом этапе других исследований у мужчины не проводят. Анализ эякулята выполняется дважды с интервалом в 14-15 дней и с воздержанием не менее 3 дней. Способ получения эякулята - мастурбация. Из двух спермограмм  оценивается лучший результат. Основным дискриминационным показателем  фертильности спермы является подвижность  сперматозоидов. Если результаты двух исследований резко отличаются друг от друга, то следует выполнить третий анализ. При наличии патологии  в анализах спермограмм требуется  консультация врача-андролога для  выявления причин нарушений сперматогенеза и более углубленные методы обследования.  

Методы исследования для диагностики мужского бесплодия 

Клинические методы:  

1) первичный опрос  (без анамнеза);  

2) общее медицинское  обследование;  

3) урогенитальное  обследование;  

4) консультация сексопатолога,  генетика, эндокринолога, терапевта.  

Лабораторно-диагностические  методы:  

1) анализ спермы;  

2) анализ секрета  простаты;  

3) бактериологическое  исследование спермы;  

4) иммунологическое  исследование;  

5) термография органов  мошонки;  

6) определение гормонов  крови;  

7) медико-генетическое  исследование;  

8) рентгенологические  методы;  

9) оперативный метод;  биопсия яичка.  

Экстракорпоральное  оплодотворение  

При лечении бесплодного  брака в последние годы все  большее распространение получает метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) - оплодотворение ооцитов вне  организма, культивирование их с  последующей подсадкой дробящихся эмбрионов в полость матки. Первое успешное культивирование ооцита человека и экстракорпоральное его оплодотворение, приведшее к развитию двухклеточного эмбриона человека, было осуществлено в 1944 г. учеными Rock и Melkin. Однако на протяжении десятилетий дальнейшие многочисленные попытки проведения ЭКО оказались несостоятельными, и только в 1978 г. английским ученым Steptol и Edwards удалось получить первую беременность и роды при ЭКО.  

Показания к ЭКО:  

Женское бесплодие:  

- абсолютное трубное  бесплодие (отсутствие маточных  труб или их непроходимость);  

- бесплодие, обусловленное  эндометриозом (при безуспешной  медикаментозной терапии);  

- эндокринное бесплодие  (при безуспешности гормонотерапии),  

- бесплодие неясной  этиологии;  

- бесплодие, обусловленное  цервикальным фактором (при безуспешности  лечения путем внутриматочной  инсеминации);  

- абсолютное бесплодие,  обусловленное отсутствием или  функциональной неполноценностью  яичников (дисгенезия гонад, преждевременная  менопауза, ареактивные яичники), в этих случаях ЭКО и ПЭ  будет включать использование  донорских ооцитов.  

Мужское бесплодие:  

- олигоастенозооспермия  I-II степени.  

Смешанное бесплодие (сочетание указанных форм женского и мужского бесплодия).  

Противопоказания  к ЭКО:  

- соматические и  психические заболевания, являющиеся  противопоказаниями к вынашиванию  беременности (по заключению профильных  специалистов); 

- врожденные аномалии: повторное рождение детей с  однотипными пороками развития; рождение ранее ребенка с хромосомными  аномалиями; доминантно-наследуемые  заболевания одного из родителей;  

- наследственные  болезни;  

- гиперпластические  состояния матки и яичников;  

- пороки развития  матки;  

- синехии полости  матки.  

Обследование пациенток  включает следующие мероприятия:  

- ультразвуковое  исследование матки и придатков;  

- измерение ректальной  температуры в течение трех  циклов;  

- исследование состояния  матки и маточных труб - гистеросальпингография (по показаниям лапароскопия);  

- рентгенография  черепа;  

- анализ мочи на 17-КС;  

- гормональное исследование  крови;  

- исследование мазков  из половых путей;  

- двукратное исследование  спермы мужа.  

Методика ЭКО состоит  из следующих этапов:  

1. Стимуляция суперовуляции  под контролем эндокринологического  и эхографического мониторинга.  

2. Аспирация преовуляторных  фолликулов под контролем эхографии.  

3. Культивирование  яйцеклеток и эмбрионов.  

4. Пересадка эмбрионов  в полость матки.  

Остановимся несколько  подробнее на каждом этапе.  

В период освоения и  изучения возможностей метода предпринимались  попытки получения преовуляторных ооцитов в спонтанных циклах, прогнозируя  время предстоящей овуляции по времени  пика ЛГ или имитируя его введением  хорионического гонадотропина (ХГ). Однако разработка метода ЭКО и ПЭ показала, что частота наступления беременности прямо зависит от числа перенесенных в матку предимплантационных  эмбрионов. Поэтому в настоящее  время получение преовуляторных ооцитов для экстракорпорального  оплодотворения в спонтанных циклах без проведения стимулирующей терапии  является достаточно редким явлением.  

Стимуляция суперовуляции  может быть осуществлена различными препаратами прямого или опосредованного  действия. Наиболее простой, безопасной и дешевой является схема стимуляции с помощью аналогов кломифенцитрата, применяемых по общепринятой схеме  с 4-5-го по 8-9-й день менструального цикла  в различных дозах от 5 до 150 мг. Однако эффективность таких схем практически не отличается от результатов, получаемых в спонтанных циклах. Поэтому  с 80-х годов стала применяться  интенсивная схема стимуляции овуляции прямыми стимуляторами - человеческими  менопаузальными гонадотропинами (ЧМГ). Эти препараты можно применять  в различных вариантах. Возможно применение комбинированных методов.  

Варианты стимуляции суперовуляции: 

1) Кломифенцитрат (клостилбегит - СС). Кломифенцитрат по 100 мг на 2-6-й  день цикла + ХГ - 5000-10 000 МЕ.  

2) Кломифенцитрат + ЧМГ.  Кломифенцитрат по 100 мг на 2-6-й  день цикла. ЧМГ по 2-3 ампулы, внутримышечно,  ежедневно или на 2, 4, 6, 7, 8, 9-й день  и далее до введения ХГ - 5000-10 000 МЕ.  

3) ЧМГ. ЧМГ по 2-3 ампулы, внутримышечно, ежедневно  + ХГ - 5000-10 000 МЕ. 

4) Агонист ЛГ-РГ + ЧМГ. Агонист ЛГ-РГ (декапептил) по 500 мг, подкожно, на 2-8-й день цикла.  Агонист ЛГ-РГ (декапептил) по 100 мг, подкожно со 2-го дня цикла до  дня введения ХГ - 5000-10 000 МЕ. ЧМГ  по 2-5 ампулы, внутримышечно, ежедневно  до дня введения ХГ - 5000-10 000 МЕ.  

5) Метродин. Метродин  по 2-3 ампулы, внутримышечно, ежедневно  до дня введения ХГ - 5000-10 000 МЕ.  

6) Даназол + Метродин. Даназол по 600 мг на 2-14-й день  цикла. Метродин по 2-3 ампулы, внутримышечно,  ежедневно с 15-го (22-го) дня до  введения ХГ - 5000-10 000 МЕ.  

7) Даназол + ЧМГ.  Даназол по 600 мг на 2-14-й день  цикла. ЧМГ по 2-3 ампулы, внутримышечно,  ежедневно с 15-го (22-го) дня цикла  до дня введения ХГ - 5000-10 000 МЕ.  

8) Кломифенцитрат + Метродин. Кломифенцитрат по 100 мг на 2-б-й  день цикла. Метродин по 2-3 ампулы, внутримышечно, ежедневно до дня  введения ХГ - 5000-10 000 МЕ. Дозы препаратов  ЧМГ определяются данными УЗ-мониторинга  (количеством, размером и скоростью  роста фолликулов) и нарастанием  концентрации эстрадиола в плазме  периферической крови.  

Применение гонадотропных  гормонов для стимуляции суперовуляции  представляет достаточно сложную задачу, так как происходит наложение  действия эндогенных и экзогенных гона-дотропинов. Избежать побочных явлений стимуляции суперовуляции возможно при использовании  препаратов нового типа - агонистов  рилизинг-гормона, способных при  длительном применении подавлять эндогенную секрецию гонадотропинов. С этой же целью возможно применение и препаратов антагонистов гонадотропинов - даназола, дановала, даногена.  

При достижении подавления гонадотропной функции гипофиза начинается стимуляция. Хорионический  гонадотропин вводится во всех схемах в момент созревания лидирующего  фолликула с целью запуска  овуляции в расчетное время. При  достижении лидирующим фолликулом диаметра 18-20 мм, толщины эндометрия не менее 8 мм, концентрации эстрадиола на один фолликул не менее 300 пкг/мл в плазме крови производится однократное  введение овуляторной дозы ХГ. Через 35-36 ч от момента введения ХГ производится трансвагинальная пункция фолликулов с целью получения ооцитов. В  начале применения ЭКО забор ооцитов  производился во время лапароскопии. В настоящее время с этой целью  используется трансвагинальная пункция  фолликулов под контролем УЗИ. Этот метод упрощает получение ооцитов, снижает риск для пациентки, удобен даже при наличии спаек, его можно  применять амбулаторно.  

Аспирированное содержимое одного или нескольких фолликулов подвергается микроскопированию, проводится морфологическая  оценка ооцитов. Полученные преовуляторные ооциты оплодотворяются сперматозоидами  мужа в специальном термостате. В  этих условиях яйцеклетки культивируются в течение 2 сут. и в среднем  через 40-48 ч от момента аспирации  достигают стадии 4 бластомеров или  более. Дробящиеся эмбрионы помещаются в специальный пластиковый катетер  и трансцервикально переносятся  в полость матки пациентки  при минимальном объеме питательной  среды. При наступлении имплантации  и дальнейшем прогрессировании беременности ведение пациенток проводится по общепринятым методикам ведения  беременности и родов у женщин с отягощенным анамнезом.  

В целом эффективность  проведения экстракорпорального оплодотворения в мире достигает 25-30% от числа женщин, которым были перенесены эмбрионы. При этом существует реальная перспектива, что частота наступления беременности будет еще выше, хотя вопрос о  том, можно ли превысить естественную фертильность человека (около 30% на каждый менструальный цикл) остается дискуссионным.  

Список литературы 

Старостина Т.А., Н.И. Размахнина, И.Г. Торганова И.Г. Планирование семьи. - М., - "Медицина"., - 1996. - 78 с.