Синдром поликистозных яичников

Традиционное консервативное лечение  состояло в назначении антиандрогенов, эстрогенов, прогестинов с антиандрогенной активностью или их комбинации (например, в виде противозачаточных таблеток типа Диане-35). Такое лечение обычно позволяло нормализовать менструальный цикл, но обладало недостаточной эффективностью в отношении кожных проявлений (угри, сальность кожи, андроген-зависимая алопеция), не позволяло восстановить овуляцию и фертильность, и не устраняло сами причины поликистоза яичников (нарушения инсулиновой секреции и инсулин-чувствительности тканей, функции оси гипоталамус-гипофиз и др.). Более того, лечение эстрогенами, прогестинами и антиандрогенами часто сопровождалось дальнейшим увеличением веса пациенток, усугублением имеющихся проблем с углеводным обменом и щитовидной железой, гиперпролактинемией, депрессией.

Следующая попытка усовершенствовать  методы лечения синдрома поликистозных  яичников была предпринята с появлением в арсенале врачей антиэстрогенных  препаратов — клостилбегита (кломифена  цитрата) и тамоксифена. Применение кломифенцитрата или тамоксифена в середине цикла позволяло в примерно 30 % случаев успешно индуцировать овуляцию, восстановить фертильность женщин и добиться стабильного овуляторного менструального цикла без применения экзогенных гормонов (эстрогенов, прогестинов и антиандрогенов). Однако эффективность клостилбегита и тамоксифена в отношении остальных симптомов поликистоза яичников, в частности, проявлений гиперандрогении, оказалась ограниченной. Эффективность комбинированной терапии (эстрогены и прогестины либо антиандрогены по циклу, клостилбегит или тамоксифен в середине цикла) оказалась выше, но тоже недостаточной.

Попытки улучшить эффективность лечения  женщин с синдромом поликистоза  яичников путём коррекции достоверно имеющихся или предполагаемых сопутствующих  эндокринных нарушений (коррекция сопутствуюшей гиперпролактинемии бромокриптином, сопутствующей субклинической недостаточности щитовидной железы назначением тиреоидных гормонов, подавление гиперсекреции андрогенов надпочечниками с помощью назначения небольших доз дексаметазона) оказались отчасти успешными, но успех был индивидуален и недостаточно постоянен и предсказуем.

Реальные сдвиги в эффективности  лечения поликистоза яичников произошли  тогда, когда удалось глубже проникнуть в понимание патогенеза поликистоза  яичников и когда стали придавать основное, первостепенное значение в развитии этого состояния гиперсекреции инсулина и патологической инсулинорезистентности тканей при сохранной инсулинчувствительности яичников. С этого времени для лечения поликистоза яичников стали широко применять в качестве препаратов первой линии препараты, нормализующие чувствительность тканей к инсулину и понижающие секрецию инсулина — метформин, глитазоны (пиоглитазон, розиглитазон). Такой подход оказался очень успешным — у 80 % женщин с поликистозом яичников на монотерапии метформином или одним из глитазонов спонтанно восстанавливалась овуляция, нормализовывался менструальный цикл, снижалась секреция андрогенов яичниками и исчезали либо уменьшались симптомы гиперандрогении, снижался вес тела, нормализовывался углеводный обмен, улучшалось психическое состояние. Большинство этих женщин затем смогли выносить и родить здоровых детей.

Ещё более высокий процент успеха, превышающий 90 %, дала комбинированная  терапия — сочетание метформина или глитазонов с уже ранее известными методами (эстрогенами, антиандрогенами и прогестинами, и/или с антиэстрогенами в середине цикла и/или, возможно, коррекцией сопутствующих нарушений секреции пролактина, гормонов щитовидной железы, надпочечниковых андрогенов). Введение в практику гинекологов-эндокринологов такого комбинированного подхода к лечению поликистоза яичников позволило почти полностью исключить, кроме редких полирезистентных случаев, необходимость в хирургическом вмешательстве по поводу поликистоза яичников, а также сделать значительно более редкой необходимость в индукции овуляции с помощью гонадотропинов и в искусственном оплодотворении женщин с поликистозом яичников.

На сегодняшний день препаратами  первой линии при лечении поликистоза  яичников являются метформин и глитазоны (пиоглитазон, розиглитазон). К ним могут быть присоединены, при необходимости, антиандрогенные препараты (спиронолактон, ципротерона ацетат), эстрогены (этинилэстрадиол в виде отдельного препарата или в противозачаточных таблетках), прогестины, малые дозы дексаметазона (0.5-1 мг в вечернее время для подавления секреции надпочечниковых андрогенов).

Необходимы меры по нормализации массы  тела: диета, физическая активность.

При наличии сопутствующей гиперпролактинемии показана её коррекция с помощью назначения бромокриптина. При выявлении субклинической, а тем более клинически выраженной недостаточности щитовидной железы она подлежит коррекции с помощью назначения экзогенного L-тироксина.

При необходимости индуцировать овуляцию, если она не восстанавливается спонтанно на фоне терапии метформином или глитазонами, женщине могут быть назначены клостилбегит или тамоксифен в середине цикла.

В случае резистентности ко всем применяемым  методам лечения показана хирургическая  операция (лазерная или диатермокоагуляция яичников либо их декапсуляция, частичная резекция).

 Хирургические методы стимуляции  овуляции при СПКЯ Хирургический  метод стимуляции овуляции (клиновидная  резекция яичников) в последние  годы проводится лапароскопическим  путем, тем самым обеспечивается минимальное инвазивное вмешательство и снижается риск спайкообразования. Кроме того, преимуществом лапароскопической резекции является возможность ликвидации часто сопутствующего перитонеального фактора бесплодия. Помимо клиновидной резекции, при лапароскопии можно производить каутеризацию яичников с помощью различных видов энергии (термо-, электро-, лазерной), которая основана на разрушении стромы точечным электродом. Производится от 15 до 25 пунктур в каждом яичнике; операция менее травматичная и длительная по сравнению с клиновидной резекцией.

В большинстве случаев в послеоперационном  периоде через 3-5 дней наблюдается  менструальноподобная реакция, а через 2 недели — овуляция, которая тестируется  по базальной температуре. Отсутствие овуляции в течение 2-3 циклов требует дополнительного назначения кломифена. Как правило, беременность наступает в течение 6-12 месяцев, в дальнейшем частота наступления беременности уменьшается. Отсутствие беременности при наличии овуляторных менструальных циклов диктует необходимость исключения трубного фактора бесплодия.

Частота индукции овуляции при любой  лапароскопической методике примерно одинакова и составляет 84-89%, наступление  беременности в среднем отмечается в 72% случаев.

Несмотря на достаточно высокий  эффект при стимуляции овуляции и наступлении беременности, большинство клиницистов отмечают рецидив клинической симптоматики примерно через 5 лет. Поэтому после беременности и родов необходима профилактика рецидива СПКЯ, что важно, учитывая риск развития гиперпластических процессов эндометрия. С этой целью наиболее целесообразно назначение КОК, предпочтительнее монофазных (марвелон, фемоден, диане, мерсилон и др.). При плохой переносимости КОК, что бывает при избыточной массе тела, можно рекомендовать гестагены во вторую фазу цикла: дюфастон в дозе 20 мг. с 16-го по 25-й день цикла.

Женщинам, не планирующим беременность, после первого этапа стимуляции овуляции кломифеном, направленного  на выявление резервных возможностей репродуктивной системы, также рекомендуется назначение КОК или гестагенов для регуляции цикла, уменьшения гирсутизма и профилактики гиперпластических процессов.

Основными моментами операции краевой  клиновидной резекции яичника после  лапаротомии являются следующие:

 

осмотр матки, обоих яичников и маточных труб;

прошивание      трубного конца каждого яичника (взятие их на «держалки»);

краевая      клиновидная  резекция двух третей массы обоих  яичников при мелкокистозном      их перерождении, обусловленном персистенцией  фолликулов, или при синдроме      Штейна-Левенталя;

при      обнаружении опухоли  во время операции производят иссечение  в пределах      здоровых тканей;

прокалывание      или  диатермопунктура персистирующих фолликулов;

восстановление      целости  яичников наложением непрерывного кетгутового шва или узловатых      швов;

туалет      брюшной полости;

послойное      зашивание  операционной раны;

асептическая      повязка.

 

Риски для здоровья и осложнения

Женщины, страдающие поликистозом яичников, подвержены повышенному риску развития следующих осложнений:

 

Гиперплазия эндометрия и рак      эндометрия вследствие отсутствия или  нерегулярности менструаций и «накопления» неслущивающегося      эндометрия, а также вследствие отсутствия или  недостаточности прогестероновых  влияний, приводящего к      длительной несбалансированной прогестероном гиперстимуляции клеток      эндометрия повышенным уровнем эстрогенов;

Рак молочной железы;

Ожирение;

Инсулинорезистентность и сахарный      диабет 2-го типа;

повышенное      артериальное давление;

Тромбозы, тромбоэмболии, тромбофлебиты      вследствие повышения свёртываемости крови;

Дислипидемия (нарушения обмена холестерина  и триглицеридов с возможным  развитием атеросклероза сосудов);

Сердечно-сосудистые      заболевания, инфаркт миокарда, инсульт.

 Данные ряда исследователей указывают на то, что женщины с поликистозом яичников имеют повышенный риск выкидыша или преждевременных родов, невынашивания беременности. Кроме того, многие женщины с этим синдромом не могут зачать или имеют трудности с зачатием вследствие нерегулярности менструального цикла и отсутствия или редко происходящих овуляций. Однако при правильном лечении эти женщины могут нормально зачать, выносить и родить здорового ребёнка.

 

Список использованной литературы

Коколина В. Ф. Детская гинекология: Руководство для врачей. — М., 2001. — С. 229—230.

Манухин И. Б., Геворкян М. А., Кушлинский Н. Е. Синдром  поликистозных яичников. — М., 2004. — С. 10.

Серов В. Н., Прилепская В. Н., Овсянникова Т. В. Гинекологическая эндокринология. — М., 2004. — С. 140—141.

Шилин Д. Е. Синдром поликистозных яичников: Международный диагностический  консенсус (2003 г.) и современная идеология  терапии. Consilium medicum. — 2004.