Сепсис - сучасни методи ликування

“ЗАТВЕРДЖЕНО”

на засіданні  організаційно-методичної

 комісії з  післядипломної освіти

“___”____________ 2004р.

Декан факультету пілядипломної освіти,

професор__________О.С.Полянська 
 
 
 
 

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

пактичного  заняття з лікарями – інтернами

із спеціальності “хірургія” на тему:

“СЕПСИС - СУЧАСНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ”

 
 
 
 
 

Підготував

Доцент  Кудла А.О. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                                                 
 
 
 
 

Чернівці 2004 
 
 

      Тема: ”СЕПСИС –  СУЧАСНІ МЕТОДИ  ЛІКУВАННЯ”. 

  І. Науково –  методичне обґрунтування теми:

   Сепсис  – загальна неспецифічна інфекція організму, яка спричиняється різними  збудниками, виникає на фоні зміненої реактивності організму, характеризується однотипною клінічною картиною незалежно  від збудника, явищами ендотоксикозу  і поліорганними порушеннями. Вияснення теоретичних знань інтернів, формування навиків клінічного мислення, засвоєння діагностики та лікування флегмони. 

П. Навчальна мета:

2.1. Інтерн повинен   знати:

     *   Визначення поняття сепсис;

     *   Характеристику збудника;

• Класифікацію сепсису. Первинний та вторинний сепсис. По виду

збудника  сепсису, по фазам розвитку, клінічному перебігу;

• Патофізіологічні та патоморфологічні зміни при сепсисі;
• Клінічний перебіг сепсису;
• Діагностику та диференційну діагностику сепсису;
• Принципи лікування сепсису;
• Надання невідкладної допомоги ургентним хворим.

2.2. Вміти:

• Всебічно обстежити хворого з сепсисом;
• Вирішувати в типових випадках лікувальну тактику;
• Проводити діагностику та дифдіагностику сепсису;
• Ускладнення сепсису: печінково – ниркова недостатність, септичний шок;
• Призначити лікування сепсису: місцеве та загальне;
• Використовувати інтенсивну терапію при важких формах сепсису;

2.3. Опанувати практичні навички:

• Обстеження хворого с сепсисом;
• Використовувати сучасні методи діагностики сепсису;
• Складання плану лікування сепсису;
• Приймати участь в операціях при  сепсису.

 

ІІІ. Виховна мета:

3.1. Дотримання  лікарями – інтернами принципів  лікарської етики та деонтології;

3.2. Виховувати  у лікарів - інтернів почуття  відповідальності за життя хворого.

3.3. На  конкретних прикладах виховувати  у лікарів – інтернів чутке  відношення до хворих, дотримання  лікарської таємниці, виробничої  дисципліни та професійної субординації. 
 

ІV. Міжпредметна інтеграція: 

№ п/н	Дисципліні, які забезпечують	Знати	Вміти
1	Кафедра  топографічної  анатомії та оперативної хірургії	Ділянки, в яких локалізується первинне вогнище  та способи його хірургічного лікування.	Виконати доступи  до враженої ділянки з урахуванням  її топографії.
2	Кафедра анестезіології, реаніматології та урології	Принципи анестезії  при оперативних втручаннях у  невідкладній хірургії, стадії загального знечулення, можливі ускладнення  та їх усунення..	Підготувати хворого  до загального знечулення (промити  шлунок, виконати очисну клізму).
3	Кафедра  травматології, ортопедії та нейрохірургії.	Диференційну  діагностику первинного вогнища  і запальних захворювань кісток, суглобів та синовіальних сумок.	Виявити  рентгенологічні  ознаки запальних захворювань кісток кінцівок, суглобів.
4	Кафедра  онкології, променевої діагностики та променевої терапії.	Диференційну  діагностику первинного вогнища  та пухлин.	Вміти інтерпретувати дані гістологічних досліджень та цитограм..
5	Кафедра  реабілітації, ЛФК, СМ, фізичного виховання і  здоров’я.		Призначити  курс лікувальної фізкультури на весь період післяопераційної реабілітації..

 

V. План та організаційна структура заняття:

5.1. Тривалість заняття  – 4 години.

5.2. Етапи заняття 

№ п/н	Основні етапи заняття  та їх зміст	Навчальна мета в рівнях засвоєння	Методи  контролю та навчально-метод. забезпечення	Час
1	Підготовчий етап: а/ організація  заняття; б /вивчення навчальної мети та мотивації. в/ контроль вихідного рівня знань; г/ етіопатогенез  сепсиса; д/ особливості  клінічного перебігу сепсису; е/ клінічні форми сепсису; ж клінічні форми сепсису; з/  діагностика, клініка, лікування сепсису; і/ диференційна діагностика сепсису; к/ профілактика ускладнень сепсису; л/  медико-соціальна  експертиза.	L= П-Ш	Фронтальне  опитування, тестові  завдання. Оснащення: таблиці, слайди, клінічні задачі, історії хвороби, або виписки з історії хвороби, лабораторні дані, рентгенограми, демонстраційна апаратура.	10%
2	Основний етап; (формування  професійних вмінь та навичок); а)Курація  хворих на  гострий та хронічний сепсис, детальне їх обстеження; б)Складання  плану їх додаткового обстеження; в)Вибір  оптимальної лікувальної тактики; г)Обговорення  та оцінка результатів ку рації та складання схеми лікування; набуття  практичних навичок; д)Вирішення  клінічних ситуаційних задач.	L=Ш	Хворі хірургічного відділення, історії хвороби, амбулаторні  карти хворих. Обладнання: рентгенограми, слайди, клінічні задачі. Дані лабораторних обстежень та іструментальних  методів дослідження.	80%
3	Заключний етап: А)Контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок; Б)Підведення загальних підсумків; В)Домашнє  завдання	L=Ш	Індивідуальний  контроль практичних навичок та результатів  ку рації тематичних хворих. Вирішення  тестових завдань.	10%

 

VІ. Зміст заняття.

      Сепсис: етіологія та патогенез. Збудниками сепсису є стафілококи, стрептококи, синьогнійна паличка, кишкова паличка, бактероїди. Патогенез залежить від збудника інфекції, первинного вогнища, реактивності організму.

      Поширення процесу з первинного вогнища  спостерігається гематогенним та лімфогенним шляхами завдяки ендо- та екзотоксикозу, підвищенню проникливості судинної стінки.

      Сепсис  розвивається внаслідок виснаження антиінфекційного імунітету під  впливом первинного вогнища та супутньої  патології (цукровий діабет, наркоманія, СНІД). Перебіг сепсису визначає токсемія, яка призводить до ендотоксикозу з важкими порушеннями функції та морфології основних життєво важливих органів та систем організму (серцево – судинна та дихальна системи, печінка, нирки, кровотворні органи).

      Класифікація: за видом збудника: стафілококовий, стрептококовий та ін., за джерелом: рановий, криптогенний, за локалізацією первинного вогнища: гінекологічний, урологічний, одонтогенний, пупковий;, за гостротою клінічної картини: блискавичний, гострий, підгострий, рецидивуючий, хронічний; за часом розвитку: ранній, пізній, за характером реакції організму на бактеріальний антиген: гіперергічний, нормергічний, анергійний;. За клініко-морфологічними ознаками: септицемія ( без метастазів), септікопіємія (сепсис з гнійними метастазами). Клініка залежить від етіологічних чинників, виду збудника, типу реакції організму.

      Діагноз грунтується на виявленні первинного септичного вогнища, сукупності клінічної  симптоматики, даних гемокультури. Основний симптом – лихоманка  з розвитком токсико-бактеріального  шоку. зниження АТ. ЦВТ, тахікардія, зниження ОЦК. Порушення функції нирок, токсичний гепатит, порушення згортаючої системи крові (ДВЗ) – складові частини ПОН при сепсисі. Мають значення дихальна недостатність, токсичні ураження ЦНС, зміни периферичної крові, збільшення селезінки, наявність бактеремії. ПОН може  бути компенсованою, субкомпенсованою, некомпенсованою. Зменшення імунітету (падіння фагоцитарної активності лейкоцитів, Т- імунодефіцит, накопичення циркулюючих імунних комплексів).

     Лікування сепсису повинне бути місцевим (хірургічним) і загальним.

     Особливості місцевого лікування. При сепсисі є ряд особливостей лікування первинного і вторинного вогнища інфекції. Особливе значення надається видаленню некротичної тканини аж до ампутації кінцівки чи її сегменту. Якщо визначити межі поширення некрозу важко, видалення їх хірургічним шляхом повинно бути виконано максимально широко. Після операції обов’язково використовувати ультразвук, лазер, обробку пульсуючим струмом антисептика. Залишити рану відкритою чи накласти глухий шов з активним дренуванням, однозначного рішення немає.

     В теперішній час поширені методи глухого  або часткового шва рани в поєднанні  з тривалим її промиванням розчинами  антибіотиків та антисептиків з одночасною вакуумною аспірацією виділень. Така методика має переваги:

• менша травматичність перев’язок і менше пошкодження тканин в рані
• різке зниження можливості стикання рани з лікарняною інфекцією
• зменшення розповсюдження інфекції в стаціонарі
• рання профілактика раневого голодування.

     Однак, не дивлячись на ці переваги, відкритий  спосіб ведення ран є основним. Це зумовлено наступним:

• навіть хороше розкриття порожнини не запобігає подальшому розповсюдженню процесу, об’єктивна оцінка якого у випадку закритої рани утруднена
• повну нефректомію не завжди можна виконати одно моментно
• в деяких умовах взагалі не можна швидко закрити рану (вірогідність анаеробної інфекції).

     Таким чином, хірургічна дія – ведучий  компонент профілактики і лікування  сепсису. Використання гіпербаричної оксигенації ті керуємих абактеріальних середовищ дозволяє підвищити ефект місцевого лікування.

     Загальне  лікування. Лікування сепсису комплексне і складається з антибактеріальної терапії, дезинтоксикації, імунокорекції, компенсації функцій органів і систем.

     Антибактеріальна  терапія. З першого дня без  врахування посіву з рани призначаються  антибіотики широкого спектру дії  з бактерицидним ефектом (ампіокс, гентаміцин, лінкоміцин, цефаласпорин). Перше введення антибіотиків проводять  до оперативного втручання (розкриття гнійника).

     При сепсисі правильним є Парентеральне  введення антибіотиків (внутрішньом’язевий, внутрішньовенний, ендолімфатичний).

     Звичайно  в першу чергу призначають  комбінацію з двох антибіотиків (напівсинтетичні  пеніциліни та аміноглікозиди) або один препарат з групи антибіотиків другого ряду (ауглинтин, цефаласпорини, напівсинтетичні аміноглікозиди). Один із препаратів необхідно вводити внутрішньовенно. Якщо терапія неефективна, то використовують заміну на антибіотики резерву (фторхінолони, карбопенеми).

     Потрібно  пам’ятати, що для профілактики суперінфекції  антибіотики необхідно комбінувати  з іншими препаратами, які мають  протизапальну, антимікробну дію (нітрофурани, сульфаніламіди, діоксидин, метронідазол). В деяких випадках має значення використання препаратів противірусної дії (інтерферони).